Pruebas preoperatorias rutinarias en población asintomática

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 193-199)
ORIGINAL
Pruebas preoperatorias rutinarias en población asintomática:
opiniones y actitudes de los profesionales en Canarias
P. Serrano-Aguilar*, J. López-Bastida*, B. Duque González*, A. Pedrosa Guerra*, J. A. Pino Capote**,
F. González Miranda***, A. Rodríguez Pérez****, J. Erdocia Eguía*****, B. Vila Roig******. Red IRYSS
*Servicio de Evaluación y Planificación del Servicio Canario de Salud. **Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario Ntra. Sra. de la
Candelaria. ***Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario de Canarias. ****Servicio de Anestesiología del Hospital de Gran Canaria Dr.
Negrín. *****Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario Materno-Insular. ******Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario
Ntra. Sra. de la Candelaria.
Resumen
OBJETIVO: Identificar algunas razones que contribuyen a explicar el uso inapropiado, por parte de los anestesiólogos, de las pruebas preoperatorias en población
asintomática que va a ser sometida a cirugía electiva.
MATERIAL Y MÉTODO: Un cuestionario validado fue
enviado a los anestesiólogos de los hospitales universitarios de Canarias. Se recogió información sobre el patrón
de uso y sobre las razones que justifican la selección de
pruebas preoperatorias.
RESULTADOS: El cuestionario fue autocumplimentado
por 66 anestesiólogos (68% del total). Para la mayoría, el
conocimiento científico disponible no avala la realización
de pruebas preoperatorias en personas asintomáticas.
Ésta era la opinión del 95% de los anestesiólogos para la
radiografía de tórax; del 82% para el ECG y del 68%
para las pruebas de laboratorio. Para el 77,19% de los
participantes, la historia clínica y el examen médico suministran suficiente información para seleccionar los pacientes que precisen pruebas específicas. El 50% no está de
acuerdo en abandonar la solicitud rutinaria del ECG y de
las pruebas de laboratorio. Para el 68,42%, la solicitud de
estas pruebas se justifica para cubrir la responsabilidad
médico/legal. La mayoría consideran que a partir de los
40 años de edad aumenta la necesidad de realizar pruebas
preoperatorias en población asintomática.
CONCLUSIONES: Si bien la mayoría de anestesiólogos
admiten que la solicitud de pruebas preoperatorias en
población asintomática no está respaldada por el conocimiento científico, la búsqueda de seguridad y protección
legal frente a las consecuencias adversas potenciales del
acto anestésico condiciona la toma de decisiones en la selección de pruebas preoperatorias en población asintomática.
Palabras clave:
Evaluación preoperatoria. Pruebas preoperatorias de rutina.
Opiniones. Actitudes. Pacientes sanos.
Correspondencia:
Pedro Serrano Aguilar
Servicio de Evaluación y Planificación.
Servicio Canario de Salud.
C/ Pérez de Rozas, 5-4ª planta.
38004 Santa Cruz de Tenerife
E-mail: pserrano@gobiernodecanarias.org
Aceptado para su publicación en enero de 2005.
11
Routine preoperative screening of
asymptomatic patients: beliefs and attitudes of
anesthesiologists in the Canary Islands, Spain
Summary
OBJECTIVES: To identify factors that explain anesthesiologists' inappropriate use of preoperative tests in
asymptomatic patients scheduled for elective surgery.
MATERIAL AND METHODS: A validated questionnaire
was sent to anesthesiologists at university hospitals in the
Canary Islands. Information about preoperative testing
patterns and reasons for selecting tests was gathered.
RESULTS: The questionnaire was self-administered by
66 anesthesiologists (68% of the total). Scientific knowledge was not the reason why most respondents ordered
preoperative tests in asymptomatic individuals. That
was the opinion of 95% of anesthesiologists for chest xrays, 82% for electrocardiograms, and 68% for laboratory tests. Clinical history and a medical examination
gave sufficient information for selecting patients in need
of specific tests in the opinion of 77.19% of the respondents. Half did not agree that routine electrocardiograms and laboratory tests should be abandoned. The
justification for these tests was coverage of medical malpractice liability for 68.42%. Most considered that the
need to order preoperative tests in asymptomatic
patients increased after age 40.
CONCLUSIONS: Although anesthesiologists admit that
their request for preoperative tests in asymptomatic
individuals is not supported by scientific evidence, the
quest for safety and legal protection from the consequences of potential adverse consequences of providing
anesthesia affects the selection of preoperative tests for
asymptomatic patients.
Key words:
Preoperative assessment, routine. Beliefs. Attitudes. Healthy
patients.
Introducción
Existe suficiente documentación clínica y científica que pone de manifiesto la sobreutilización y heterogeneidad de la práctica clínica en el uso de las
193
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 4, 2005
pruebas preoperatorias por parte de los profesionales
sanitarios1-9. Son numerosas, además, las publicaciones científicas que confirman la limitada utilidad del
uso generalizado y sistemático de las pruebas preoperatorias, especialmente en los pacientes asintomáticos10-23. A pesar de la numerosa bibliografía de naturaleza descriptiva, nacional e internacional, sobre la
magnitud de este evento y de la existencia de guías
de práctica clínica desarrolladas a partir de la mejor
evidencia científica disponible1-3,24-26, cuyo objeto es
servir de referencia para reducir las variaciones inapropiadas de la práctica clínica y aproximar las decisiones clínicas a la mejor evidencia científica disponible, los patrones de conducta parecen mantenerse
inalterados. Varios estudios han mostrado que, en
ausencia de cualquier indicación clínica, la probabilidad de encontrar una anomalía significativa es
pequeña para las pruebas de laboratorio, electrocardiograma (ECG)12,27-29 y radiografía (Rx) de tórax30.
Además, entre los pacientes asintomáticos, las pruebas preoperatorias solicitadas de forma rutinaria proporcionan información que prácticamente no influye
en la modificación de la gestión clínico-quirúrgica
del paciente, afectando, tan sólo, al 0,22%-0,8% de
los casos 10-22. En consecuencia numerosos estudios
cuestionan la utilidad de las pruebas preoperatorias
solicitadas rutinariamente en relación al valor predictivo de las mismas21,22,27,30-32.
Ante las anteriores premisas es pertinente tratar de
identificar las razones que subyacen en los profesionales sanitarios y que contribuyen a perpetuar un modelo de práctica clínica que no mejora los resultados de
los pacientes ni el uso apropiado y racional de los
escasos recursos sanitarios públicos.
Este estudio pretende analizar, en primer lugar, la
posible confrontación entre el conocimiento científico
y los estilos de práctica entre los anestesiólogos en el
Servicio Canario de Salud. En segundo lugar, el estudio explora las razones que explican la conducta de los
profesionales en el uso de las pruebas preoperatorias
en población asintomática que va a ser sometida a
cirugía electiva.
Material y métodos
El análisis de las divergencias entre el conocimiento científico y los estilos de práctica de los anestesiólogos en Canarias, así como la exploración de
las razones que explican la conducta de estos profesionales en el uso de las pruebas preoperatorias en
población asintomática que va a ser sometida a cirugía electiva, se llevó a cabo a partir de la información
recogida por medio de un cuestionario validado33 a
194
partir de otro cuestionario originalmente desarrollado
por la Agencia Sueca de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias (SBU)1. El cuestionario, autocumplimentable, se aplicó, en el contexto del diseño de un estudio
descriptivo o transversal, a todos los anestesiólogos
de los cinco hospitales universitarios de Canarias,
entre febrero y abril de 1999. El cuestionario recogía
información sobre la organización hospitalaria para
la selección de pruebas preoperatorias rutinarias, el
tipo de determinaciones que se realizaban a los
pacientes ASA I y II que son sometidos a cirugía programada con hospitalización y los conocimientos,
actitudes y opiniones de los anestesiólogos ante esta
actividad.
Se realizó una única ronda de distribución de cuestionarios, dado que el porcentaje de respuesta obtenido de manera inmediata fue satisfactorio para el conjunto de hospitales. Para asegurar que los objetivos
del estudio se transmitían con claridad en cada uno
de los servicios de anestesia, se efectuaron sesiones
de presentación del proyecto a cada uno de los jefes
de servicio y, posteriormente, al conjunto de los profesionales de cada servicio. Esta actividad puede
haber contribuido en la obtención de un adecuado
nivel de respuesta por parte de los participantes en el
estudio.
Las preguntas referidas a la opinión de los anestesiólogos respecto a la valoración preoperatoria se plantearon mediante diversas afirmaciones relativas a: 1) la
evidencia científica que respalda la realización de las
pruebas preoperatorias de forma rutinaria, 2) si la justificación de la prueba era para identificar importantes
condiciones asintomáticas, 3) o bien para control de
las complicaciones médicas, 4) para cubrir la responsabilidad médico/legal, 5) la importancia de las pruebas respecto a exámenes médicos e historia clínica y
6) si se abandonaría la solicitud rutinaria de estas pruebas.
Para cada una de estas cuestiones planteadas se
podía optar por una de las 4 siguientes respuestas:
"Está de acuerdo", "Duda", "No está de acuerdo", "No
sabe o no contesta".
El análisis que se hizo de la información obtenida
mediante este cuestionario es descriptivo y se basa en
una distribución simple de frecuencias para cada una
de las afirmaciones planteadas a las diferentes preguntas. Este análisis estadístico se completó por medio de
la aplicación de la prueba de Mantel-Haenszel, haciendo uso del paquete estadístico SPSS.
Resultados
Los resultados que se exponen a continuación han
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P. SERRANO-AGUILAR ET AL – Pruebas preoperatorias rutinarias en población asintomática: opiniones y actitudes
de los profesionales en Canarias
sido obtenidos a partir de las respuestas ofrecidas por
66 anestesiólogos de los hospitales universitarios de
Canarias (68% del total), que devolvieron, adecuadamente cumplimentados, los cuestionarios.
Para la mayoría de los anestesiólogos participantes
en el estudio el conocimiento científico disponible no
avala la realización rutinaria de pruebas preoperatorias
en población asintomática que va a ser sometida a
cirugía electiva o programada. Así, el 95% "dudan o
no están de acuerdo" con que existan evidencias científicas que apoyen la realización rutinaria de Rx de
tórax. Lo mismo ocurre con respecto a la realización
de ECG (82%) y en menor proporción (68%) en el
caso de las pruebas de laboratorio (Tabla I). En respuesta a la pregunta ¿considera que existe suficiente
evidencia científica que respalde la realización sistemática de pruebas preoperatorias en personas asintomáticas? el 3,51% de los participantes respondió afirmativamente con respecto a la radiología de tórax, el
15,79% para el electrocardiograma (ECG) y el 29,82%
para las pruebas de laboratorio (incluye hematimetría).
La comparación entre la opinión de los encuestados
sobre la evidencia científica que respalda la utilización
de las pruebas preoperatorias y las respuestas sobre la
utilización real de las mismas pruebas en su práctica
clínica pone de manifiesto los siguientes hallazgos: el
3,5% de los encuestados opinaron que la bibliografía
médica apoyaba la realización rutinaria de la radiología de tórax y el 18,42% admitía solicitar siempre la
misma prueba (p< 0,05). De la misma manera, el
15,79% aceptaba que la literatura médica apoyaba la
realización rutinaria del ECG, mientras que el 39,48%
lo requería siempre (p<0,05). Por último, el 29,82% de
los encuestados señalaron que existían suficientes
pruebas científicas sobre el valor de la utilización preoperatoria de las pruebas de laboratorio, si bien fueron
más del 70% los encuestados que admitieron llevar a
cabo su utilización en todos los casos (p<0,05) de evaluación preoperatoria en población asintomática.
En relación a las razones que podrían justificar la
TABLA I
Distribución (%) de las opiniones de los anestesiólogos sobre la utilidad de las pruebas
preoperatorias y de las razones que justifican su utilización
Existen suficientes pruebas científicas que apoyan la Rx de
tórax como prueba preoperatoria de rutina
Existen suficientes pruebas científicas que apoyan al ECG
como prueba preoperatoria de rutina
Existen suficientes pruebas científicas que apoyan las
técnicas de laboratorio como prueba preoperatoria de rutina
La prueba preoperatoria de rutina de la Rx de tórax se justifica
principalmente por su potencial para identificar importantes
condiciones asintomáticas
La prueba preoperatoria de rutina del ECG se justifica principalmente
por su potencial para identificar importantes condiciones asintomáticas
Las pruebas preoperatorias de rutina de laboratorio se justifican
principalmente por su potencial para identificar importantes
condiciones asintomáticas
La Rx de tórax preoperatoria rutinaria se justifica como un
control para las complicaciones médicas
El ECG preoperatorio rutinario se justifica como un control para
las complicaciones médicas
Las pruebas de laboratorio preoperatorias rutinarias se justifican
como un control para las complicaciones médicas
Las pruebas preoperatorias de Rx de tórax, ECG y pruebas de
laboratorio se justifican como un examen de control para cubrir
la responsabilidad médico/legal
La historia y el examen médico suministran suficiente información
para seleccionar los pacientes que precisan pruebas preoperatorias
de Rx de tórax, ECG y pruebas de laboratorio
Las pruebas de rutina de Rx de tórax, ECG y pruebas de laboratorio
son más efectivas que la historia y el examen médico
Sin tener en cuenta la edad del paciente, ¿estaría usted dispuesto a
abandonar la solicitud rutinaria de la Rx de tórax preoperatoria?
Sin tener en cuenta la edad del paciente, ¿estaría usted dispuesto a
abandonar la solicitud rutinaria del ECG preoperatorio?
Sin tener en cuenta la edad del paciente, ¿estaría usted dispuesto a
abandonar la solicitud rutinaria de las pruebas de laboratorio?
13
Está de acuerdo
Duda
No está de acuerdo
NS/NC
3,51%
28,07%
66,67%
1,75%
15,79%
26,32%
56,14%
1,75%
29,82%
19,30%
49,12%
1,75%
24,56%
19,30%
50,88%
5,26%
43,86%
15,79%
36,84%
3,51%
47,37%
17,54%
31,58%
3,51%
36,84%
22,81%
38,60%
1,75%
42,11%
14,04%
38,60%
5,26%
45,61%
22,81%
26,32%
5,26%
68,42%
12,28%
17,54%
1,75%
77,19%
14,04%
5,26%
3,51%
0,00%
17,54%
78,95%
3,51%
42,11%
26,32%
29,82%
1,75%
22,81%
22,81%
52,63%
1,75%
21,05%
17,54%
59,65%
1,75%
195
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realización de pruebas preoperatorias de manera sistemática, un mayor porcentaje de anestesiólogos admitió
realizar las pruebas preoperatorias debido a su potencial para identificar importantes condiciones asintomáticas. Esta fue la opinión del 24,56% de los participantes en el caso de la Rx de tórax, el 43,86% en el
caso del ECG y el 47,37% para las pruebas de laboratorio. Para el 36,84% de los anestesiólogos participantes en el estudio se justifica la realización preoperatoria de Rx de tórax como control de posibles
complicaciones médicas. Para este mismo objetivo los
porcentajes aumentan al 42,11% y al 45,61%, para el
ECG y pruebas de laboratorio, respectivamente.
En opinión del 77,19% de los participantes en el
estudio, la historia clínica y el examen médico suministran suficiente información para seleccionar los
pacientes que precisan pruebas preoperatorias específicas. Complementariamente, el 78,95% de los anestesiólogos "no están de acuerdo" con que las pruebas
preoperatorias como la Rx de tórax, ECG y pruebas de
laboratorio sean más efectivas que la historia clínica y
el examen médico para determinar el riesgo anestésico
de un paciente asintomático.
A pesar de los resultados anteriores y sin tener en
cuenta la edad del paciente, más del 50% de los anestesiólogos participantes en el estudio no están de
acuerdo en abandonar la solicitud rutinaria del ECG y
de las pruebas de laboratorio. En el caso de la Rx de
tórax el 42,11% de los profesionales estarían dispuestos a abandonar su solicitud rutinaria. La edad es claramente reconocida como criterio preferente para la
realización de Rx tórax (83,98%), ECG (71,29%) y
pruebas de laboratorio (90%); quedando fijado el límite de edad a partir del cual los profesionales creen que
aumenta la necesidad de estas pruebas a partir de los
40 años (Tabla II).
Las pruebas preoperatorias (Rx de tórax, ECG y
pruebas de laboratorio) se justifican como un examen
de control para cubrir la responsabilidad médico/legal
para el 68,42% de los anestesiólogos frente a un
17,54% que no lo cree así.
El estudio pone de manifiesto un notable grado de
variabilidad interindividual en relación a las opiniones
y actitudes de los profesionales, no siendo posible
reconocer patrones más homogéneos para cada centro
hospitalario, a pesar de que cada uno de ellos admitía
disponer de protocolos consensuados para la fase de
estudio preoperatorio33. Es relevante que el 97% de los
participantes señalara la necesidad de disponer de una
guía de práctica preoperatoria basada en el conocimiento científico, actualizable, consensuada entre
todos los anestesiólogos y con participación de cirujanos. En el 100% de los casos se señalaba como conveniente que la elaboración de esta guía estuviera res196
TABLA II
Valor concedido al límite de edad para
la realización de pruebas preoperatorias
Edad (años)
> 10
> 15
> 20
> 30
> 40
> 45
> 50
Rx
ECG
Pruebas
laboratorio
0,00%
0,00%
0,00% 0,00% 0,00% 83,98% 0,00% 16,02%
3,64% 0,00% 12,80% 71,29% 12,27% 0,00%
0,00% 10,00% 0,00% 0,00% 90,00% 0,00% 0,00%
paldada por la Consejería de Sanidad y Consumo del
Gobierno de Canarias y fuera conocida y aceptada por
forenses y jueces, al objeto de que la toma de decisiones sobre la selección de pruebas preoperatorias pudiera estar guiada por el conocimiento científico y no por
las preocupaciones de carácter médico/legal anteriormente expresadas.
Discusión
Existe abundante literatura médica, nacional e internacional sobre la evaluación preoperatoria en pacientes asintomáticos. Esta producción científica, mayoritariamente de carácter descriptivo, se produce a partir
de la constatación de la existencia de discrepancias
notables entre el conocimiento científico y la práctica
clínica y de las consecuencias clínicas, económicas y
legales que estos estilos de práctica clínica conllevan
sobre los pacientes, el sistema sanitario y los propios
anestesiólogos. De la revisión bibliográfica efectuada
previamente33 se extrae que existe la necesidad y la
oportunidad de impulsar cambios en las conductas de
los profesionales de la anestesiología para aproximar
la selección de pruebas preoperatorias, clínicamente
útiles, a las necesidades reales de cada paciente; al
objeto de mejorar la calidad asistencial de los pacientes y el uso apropiado de los recursos sanitarios, sin
menoscabo de la seguridad de los profesionales. De
esta manera se manifiesta el 77% de los anestesiólogos
participantes, al señalar que la historia clínica y la
exploración física suministran suficiente información
para hacer posible la selección de las pruebas preoperatorias requeridas. Sin embargo, es evidente que existen otros factores intercurrentes, que analizaremos a
continuación, que consiguen transformar la evaluación
preoperatoria tanto en Canarias como en otros lugares.
De los resultados del estudio destacan los notables
porcentajes de anestesiólogos que o bien "dudan" o
"están de acuerdo" con que existe evidencia científica
que justifica la realización rutinaria de Rx de tórax,
ECG y pruebas de laboratorio, en el estudio preoperatorio de personas asintomáticas. Este primer hallazgo
ya fue puesto de manifiesto en 1989 en Suecia1, y con
14
P. SERRANO-AGUILAR ET AL – Pruebas preoperatorias rutinarias en población asintomática: opiniones y actitudes
de los profesionales en Canarias
magnitudes similares, sugiriendo la posibilidad de la
existencia de problemas en el conocimiento sobre la
efectividad o utilidad (sensibilidad, especificidad y
valor predictivo) de estas pruebas en población asintomática, lo que podría estar contribuyendo a la inapropiada selección de pruebas preoperatorias por parte de
los anestesiólogos. De confirmarse esta hipótesis,
estos problemas relacionados con el conocimiento
(acceso a fuentes de información científica, formación,
etc.) deberían ser abordados previamente para poder,
posteriormente, impulsar acciones favorecedoras de
cambios de conducta. Estudios previos confirman la
existencia de estos mismos problemas de conocimiento por parte de los anestesiólogos que, en algunos
casos, alcanzan niveles llamativos. Un estudio realizado en Italia en 199834 informa que el 76% y 96% de
los anestesiólogos afirmaban que existe suficiente
conocimiento científico que respalda la realización sistemática de Rx de tórax y de ECG, respectivamente,
en población asintomática. Resultados más próximos a
los obtenidos en Canarias fueron recientemente publicados por otro estudio realizado en Cataluña7, en el
que el 36% y el 45% respectivamente "dudaban" o
"estaban de acuerdo" con la existencia de evidencia
científica suficiente para justificar la realización rutinaria de Rx de tórax y ECG, respectivamente, a población asintomática.
En Canarias el 24,56% de los anestesiólogos participantes "están de acuerdo" y el 19,30% "dudan" sobre
la efectividad de la Rx de tórax para detectar problemas de salud asintomáticos. Los porcentajes fueron
superiores tanto para el ECG, como para las pruebas
de laboratorio. Esta disociación entre conocimiento
científico y práctica clínica parece ser universal, al
haber sido comunicada en diferentes países1,7,34,35, y persistente a lo largo del tiempo. Los resultados ofrecidos
por los estudios de Suecia, Italia y Cataluña1,7,34,35 se
alejan aún más de la evidencia científica, si bien las
magnitudes de las diferencias entre los resultados
obtenidos por estos estudios podrían quedar justificadas por diferencias en metodología y niveles de participación.
La práctica clínica en Anestesiología y Reanimación
está sujeta a una notable presión médico-legal, expresada en términos de reclamaciones o demandas judiciales. La preocupación que provoca esta amenaza
potencial sobre los anestesiólogos también parece ser
un fenómeno universal que parece condicionar el proceso de toma de decisiones en la selección de pruebas
preoperatorias en población asintomática. Un porcentaje próximo al 70% de los anestesiólogos participantes en este estudio justifica, adicionalmente, la realización de pruebas preoperatorias rutinarias para cubrir la
responsabilidad médico-legal. La búsqueda de protec15
ción legal fue la razón aducida por el 79% de los anestesiólogos en el estudio de Cataluña para justificar la
solicitud de pruebas preoperatorias en pacientes asintomáticos8. Entre las razones que parecen contribuir a
explicar las discrepancias entre el conocimiento científico, la opinión de los anestesiólogos y la práctica real,
se encuentra la búsqueda de un mayor grado de seguridad y de protección legal7-9,33,34,36,37, un bajo nivel de
actualización del conocimiento científico que tiende a
favorecer las prácticas rutinarias guiadas por la tradición o experiencia profesional34, o los requerimientos
institucionales o limitaciones de recursos u organizativas9,36.
Al analizar los resultados de la aplicación de diferentes tipos de medidas para mejorar la calidad de la
selección de pruebas preoperatorias, se observa que la
simple implantación de guías o protocolos clínicos no
garantiza la mejora de la selección de pruebas preoperatorias38,39. Sin embargo, en otros casos, la aplicación
de protocolos o guías de práctica clínica ha conseguido una reducción, de magnitudes variables, de la realización de este tipo de pruebas40-42. La magnitud del
impacto de reducción del uso de las pruebas preoperatorias parece ser mayor cuando se hace uso de estrategias que involucran a los profesionales en la adaptación local de guías previamente disponibles43-44. Hemos
de tener en cuenta que el éxito de este tipo de medidas
se ha evaluado de manera grosera, mediante el uso de
estudios antes-después, en los que se cuantificaba la
cantidad de pruebas preoperatorias que se realizaban
antes y después de poner en circulación una determinada guía o protocolo. Cuando se añaden incentivos o
medidas punitivas para reducir la utilización de pruebas preoperatorias, esta reducción puede afectar en
mayor medida a pruebas que pueden estar clínicamente indicadas45, por lo que el proceso de evaluación del
impacto de las guías de práctica clínica o de los protocolos para mejorar la utilización de pruebas preoperatorias ha de tener presente esta posibilidad.
En Cataluña el 89% de los profesionales consideran
que la disponibilidad de un protocolo para guiar el uso
selectivo de pruebas preoperatorias contribuiría a
mejorar la selección de las pruebas preoperatorias8. En
el mismo sentido el 97% de los participantes en nuestro estudio señala la necesidad de disponer de una guía
de práctica sobre recomendaciones para la evaluación
preoperatoria basada en el conocimiento científico,
actualizable y consensuada entre todos los anestesiólogos y con participación de cirujanos. Asímismo, nos
parece relevante el deseo expresado por todos los participantes en el estudio en relación a la oportunidad de
que la elaboración de esta guía estuviera respaldada
por la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias
y fuera conocida y aceptada por forenses y jueces, al
197
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 4, 2005
objeto de que la toma de decisiones sobre la selección
de pruebas preoperatorias pudiera estar guiada por el
conocimiento científico y no por las preocupaciones o
amenazas médico-legales anteriormente expresadas.
En relación a las posibles limitaciones de este estudio,
no debemos olvidar que esta información ha sido obtenida a partir de cuestionarios autocumplimentados por los
profesionales en los que se recoge información subjetiva
sobre la opinión de cada uno de los participantes y que tal
como ocurre con toda la información obtenida de esta
forma, se imponen, potencialmente, algunas restricciones
a la validez interna y externa del estudio. En segundo
lugar, otro factor importante a tener en cuenta es la tasa
de participación del 68%, condicionada por la baja tasa
de participación en uno de los centros hospitalarios. En
nuestro estudio es imposible saber si el 30% de anestesiólogos restante ofrecería opiniones sensiblemente diferentes a las provistas por los participantes.
Las opiniones de los anestesiólogos expuestas en este
estudio muestran la existencia de una confrontación entre
la práctica clínica habitual y el conocimiento científico,
tal como ha ocurrido previamente en otros estudios45-48.
Este hallazgo pone de manifiesto la necesidad de identificar procedimientos que permitan aproximar la toma de
decisiones del médico a la mejor evidencia científica disponible. Reorientar conductas profesionales no es tarea
fácil y exige, además, un análisis pormenorizado de los
factores que interactúan en cada centro sanitario. Este
estudio refuerza los hallazgos de otros estudios previos
en los que se demostraban discrepancias muy notables
entre el conocimiento científico disponible y las conductas de los anestesiólogos en la selección de pruebas preoperatorias en población asintomática. Estas discrepancias habrán de ser abordadas por medio de mejoras en el
acceso a la información científica, así como por la mejora de los contenidos formativos y de entrenamiento profesional tanto en la etapa de formación de pregrado como
en la fase de postgrado. Los antiguos protocolos o las
más recientes guías de práctica clínica pretenden homogeneizar la toma de decisiones y aproximarla a la mejor
evidencia científica disponible. Sin embargo, todos los
hospitales participantes en este estudio disponían de protocolos para el estudio preoperatorio y, a pesar de ello,
hemos observado variaciones importantes en los patrones
de utilización de las pruebas preoperatorias en la población asintomática. Existe necesidad de desarrollar procedimientos de evaluación del proceso (para conocer el grado de cumplimiento con las recomendaciones de las
guías) y de evaluación de resultados (para conocer el
impacto real sobre el estado de salud de los pacientes),
así como la oportunidad de investigación cualitativa para
profundizar en la identificación de las razones que explican las diferencias entre evidencia científica, conocimientos profesionales y actitudes o conductas.
198
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