Fibrilacio´ n auricular en la pra´ ctica clınica: todavıa faltan respuestas

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Med Clin (Barc). 2013;141(7):295–296
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
Fibrilación auricular en la práctica clı́nica: todavı́a faltan respuestas
Atrial fibrillation in clinical practice: More answers are required
Vivencio Barrios a,* y Carlos Escobar b
a
b
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
El médico de Atención Primaria tiene un papel fundamental en
el tratamiento del paciente con fibrilación auricular (FA), que es la
arritmia más frecuente en la práctica clı́nica diaria1. En unos casos
es el médico de Atención Primaria el que diagnostica por primera
vez la FA en un determinado sujeto y, por tanto, el que va a tomar la
decisión inicial sobre la actitud diagnóstica y terapéutica en ese
paciente. En otros, que son la gran mayorı́a de los casos, es el
médico de Atención Primaria, generalmente con la ayuda del
cardiólogo, el que va a realizar el seguimiento a largo plazo de estos
pacientes, ajustando tanto la medicación para el control de los
sı́ntomas, como el tratamiento antitrombótico, en particular la
anticoagulación. En consecuencia, para poder mejorar la atención a
estos pacientes es fundamental conocer cuál es el perfil clı́nico de
aquellos que son atendidos en Atención Primaria, y cuál es el
tratamiento que se realiza en este contexto. Desafortunadamente,
la información disponible sobre este tema en España es escasa, y
solo algunos estudios, como el Caracterización y eVALuación de los
pacientes con Fibrilación Auricular atendidos en consultas de
Atención Primaria (VAL-FAAP)2, han permitido arrojar algo de luz
sobre este tema. En este sentido, estudios como el Situación actual
de la FIbrilación auricular en Tención primaria en España (FIATE)
aportan una información muy relevante, que es preciso conocer3.
El FIATE es un estudio de diseño transversal, multicéntrico, en el
que participaron un total de 185 médicos de familia, cuyos
pacientes fueron seleccionados de manera aleatoria. A pesar de
las limitaciones propias del diseño transversal, el número
de pacientes incluidos fue elevado (n = 2.070), lo que permite
extraer unas conclusiones muy relevantes sobre la situación de los
pacientes con FA atendidos por médicos de Atención Primaria en
España3. Los resultados del FIATE permiten perfilar mejor cuál es el
perfil clı́nico, ası́ como el abordaje terapéutico del paciente con FA
atendido en las consultas de Atención Primaria en España.
En cuanto al perfil clı́nico, los resultados del estudio FIATE
demuestran cómo el sujeto con FA en España es un paciente
complejo, frecuentemente polimedicado, que exige una actualización constante del médico para poder ofrecer la mejor atención
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.
12.023
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: vbarrios.hrc@salud.madrid.org (V. Barrios).
posible. Un aspecto relevante que ha sido escasamente analizado
en otros registros en España, pero que ha sido especı́ficamente
estudiado en el FIATE, ha sido la forma de comienzo de la FA, de tal
forma que en el 26% de los pacientes el diagnóstico de la FA se
realizó de manera casual, ya que se encontraban asintomáticos, y
en otro 28% la forma de inicio fue con sı́ntomas inespecı́ficos
(sensación de cansancio, mareo, inestabilidad, nerviosismo o
inquietud)3. Esto es muy importante, ya que el riesgo de
complicaciones tromboembólicas es independiente de la sintomatologı́a que la FA produzca1,4. En consecuencia, el FIATE supone
una llamada de atención acerca de la importancia que tiene el
diagnóstico precoz de la FA, y la necesidad de realizar todas
aquellas medidas encaminadas a facilitar este diagnóstico temprano, sobre todo en el paciente con otras comorbilidades, como
hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia cardiaca o cardiopatı́a
isquémica, entre otras.
Aunque la presencia de FA aumenta hasta en 2 veces la
mortalidad, en comparación con el paciente en ritmo sinusal,
la complicación más temible de la FA es el ictus. Además, cuando
este se asocia a la FA es más invalidante, y se relaciona con una
mayor mortalidad y un mayor riesgo de recurrencias5,6. La
anticoagulación ha demostrado reducir de manera eficaz el riesgo
de ictus7. Uno de los aspectos más relevantes que se analizan en el
FIATE es el de la utilización del tratamiento antitrombótico por
parte del médico de Atención Primaria. Ası́, aproximadamente el
84% de los pacientes recibı́a tratamiento anticoagulante. De ellos,
algo más de dos tercios tenı́an una puntuación CHADS2 2, y el
resto, un CHADS2 13. Estos resultados son concordantes con los
encontrados en estudios como el VAL-FAAP, en donde si bien algo
más de dos tercios de los sujetos tenı́an un CHADS2 2, alrededor
de un tercio de los mismos no estaba anticoagulado, y en aquellos
sujetos con un CHADS2 = 0 cerca de la mitad de los sujetos tomaba
anticoagulantes2. De todos estos datos se deduce que todavı́a
existen ciertas lagunas formativas en cuanto al tratamiento
antitrombótico en el paciente con FA.
Finalmente, otro aspecto importante analizado en el estudio
FIATE fue el grado de control de la international normalized ratio
(INR, «razón normalizada internacional»), demostrando que en
España, en la mayor parte de los casos es el médico de Atención
Primaria quien realiza el seguimiento. Desafortunadamente, como
demuestra el estudio FIATE, el control de INR por parte del médico
de Atención Primaria es muy mejorable. Esto es importante, ya que
0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.04.007
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
296
V. Barrios, C. Escobar / Med Clin (Barc). 2013;141(7):295–296
la ventana terapéutica de los antagonistas de la vitamina K es
estrecha, de tal forma que una INR < 2 se asocia con un riesgo de
complicaciones tromboembólicas, y una INR > 3, con un riesgo
aumentado de sangrado8. Es decir, que son necesarios más
esfuerzos para intentar mantener la INR en un rango adecuado.
Los nuevos anticoagulantes orales, al poseer una cinética
predecible, proporcionan una anticoagulación adecuada a lo
largo de las 24 h del dı́a, sin necesidad de realizar controles
rutinarios de anticoagulación, lo que podrı́a suponer una gran
ventaja en este contexto9–11.
En definitiva, aunque todavı́a se necesita más información de
cómo se aborda la FA en nuestro medio, el estudio FIATE aporta
datos muy relevantes, que invitan a la reflexión, dando pistas
importantes de aquellos aspectos sobre los que se puede mejorar
en el control de la FA en España.
Bibliografı́a
1. Camm J, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guidelines for
the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of
Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.
2010;31:2369–429.
2. Barrios V, Calderón A, Escobar C, de la Figuera M, Grupo de Atención Primaria de
la sección de Cardiologı́a Clı́nica de la Sociedad Española de Cardiologı́a.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Pacientes con fibrilación auricular asistidos en consultas de atención primaria.
Estudio Val-FAAP. Rev Esp Cardiol. 2012;65:47–53.
Lobos-Bejarano JM, del Castillo-Rodrı́guez JC, Mena-González A, Alemán-Sánchez
JJ, Cabrera de León A, Barón-Esquivias G, et al. Caracterı́sticas de los pacientes y
abordaje terapéutico de la fibrilación auricular en Atención Primaria en España:
Estudio FIATE. Med Clin (Barc). 2013;141:279–86.
Page RL, Tilsch TW, Connolly SJ, Schnell DJ, Marcello SR, Wilkinson WE, et al.
Asymptomatic or «silent» atrial fibrillation: Frequency in untreated patients
and patients receiving azimilide. Circulation. 2003;107:1141–5.
Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. A population-based study of the longterm risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/
Paisley study. Am J Med. 2002;113:359–64.
Marini C, De SF, Sacco S, Russo T, Olivieri L, Totaro R, et al. Contribution of atrial
fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: Results from a
population-based study. Stroke. 2005;36:1115–9.
Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to
prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern
Med. 2007;146:857–67.
Hylek EM, Go AS, Chang Y, Jensvold NG, Henault LE, Selby JV, et al. Effect of
intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial
fibrillation. N Engl J Med. 2003;349:1019–26.
Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al.
Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med.
2009;361:1139–51.
Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban
versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:
883–91.
Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al.
Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med.
2011;365:981–92.