Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;139(15):694–697 Financiación Este trabajo contó con una ayuda de la Cátedra UAM-Novartis de Medicina de Familia y Atención Primaria de la Universidad Autónoma de Madrid. Bibliografı́a 1. Garcı́a-Bragado Dalmau F. La medicina actual ante los anticoagulantes de nueva generación. Med Clin (Barc). 2012;138:438–40. 2. Sawicki PT. A structured teaching and self-management program for patients receiving oral anticoagulation: a randomized controlled trial. Working Group for the Study of Patient Self-Management of Oral Anticoagulation. JAMA. 1999;281:145–50. 3. Sánchez R, Yanes M, Cabrera A, Ferrer JM, Álvarez R, Barrera E. Adaptación transcultural de un cuestionario para medir la calidad de vida de los pacientes con anticoagulación oral. Aten Primaria. 2004;34:353–9. 697 Esteban González Lópeza,*, Patricia González-Riosb, Angel Otero-Puimec y Elena Ramos-Quirósd a Unidad de Medicina de Familia. Departamento de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid. Centro de Salud Universitario Villanueva de la Cañada, Madrid, España b Hospital Universitario del Niño Jesús, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España c Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública y Microbiologı´a, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España d Centro de Salud Universitario Villanueva de la Cañada, Universidad Alfonso X el Sabio, Villanueva de la Cañada, Madrid, España * Autor para correspondencia. Correo electrónico: esteban.gonzalez@uam.es (E. González López). Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2011.12.003 http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.05.006 Respuesta Reply Sr. Editor: No pretendı́a en mi editorial dar a entender que la irrupción de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) tuviera que significar la desaparición de los «clásicos». Sin embargo, sı́ que creo que en los próximos años los NACO irán sustituyendo de forma progresiva y lenta a los antivitaminas K (AVK), sin que esto suponga la desaparición de estos, de forma similar a lo que ocurrió con la irrupción de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) con relación a la heparina no fraccionada. Los que vivimos ese momento recordaremos que algunos de los argumentos utilizados en contra de las HBPM son los mismos que los utilizados hoy para los NACO; no se podı́an monitorizar, no habı́a antı́doto y eran más caras. Coincido con los autores en que los controles de INR son un refuerzo para la adherencia al tratamiento y hay un acuerdo unánime en que los pacientes no cumplidores no son candidatos a ser tratados con los NACO. No creo que la calidad de vida percibida por los pacientes medida con el instrumento utilizado por los autores vaya a ser un factor determinante para la sustitución de los AVK por los NACO, si bien, en mi experiencia personal son numerosos los enfermos que verbalizan su incomodidad por los controles y preguntan por los NACO. Personalmente creo que los factores determinantes para su progresiva sustitución van a ser la seguridad y la eficacia. Seguidamente expondré algunos datos sobre los que se sustenta mi opinión: Connolly et al.1 demostraron que cuando el tiempo en rango terapéutico (TRT) del INR era inferior al 65% la eficacia de los AVK era similar a la de la doble antiagregación. Van Walraven et al.2, en una revisión sistemática de 67 estudios con un total de 50.208 pacientes seguidos durante 57,154 pacientes/año, comprobaron que el TRT era del 63% de media, del 66,4% en los ensayos clı́nicos controlados, del 65,6% en las clı́nicas de anticoagulación y del 56,7% en la comunidad. Oake et al.3, en un metaanálisis con Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.05.006 http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.06.002 71.065 pacientes, comprobó que el 44% de las hemorragias sucedieron con un INR > 3, mientras que el 48% de los episodios tromboembólicos sucedieron con un INR < 2. Odén et al.4 estudiaron la relación entre 1.250.000 determinaciones de INR y la mortalidad en 42.451 pacientes, y comprobaron que la probabilidad de mortalidad se incrementó 2,2 veces por cada unidad por encima de un INR de 2,5. Finalmente, todos los nuevos anticoagulantes han mostrado en sus estudios pivotales5–7 unas tasas de hemorragias intracraneales significativamente inferiores en comparación con warfarina, con el consiguiente impacto sobre la morbimortalidad8. No quisiera finalizar esta Carta al Editor sin felicitar a los autores por la calidad percibida por los pacientes a su cargo debido a la atención recibida. Bibliografı́a 1. Connolly S, Pogue J, Eikelboom J, Flaker G, Commerford P, Franzosi MG, et al. Benefit of oral anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial fibrillation depends on the quality on international normalized ratio control achieved by centers and countries as measured by time in therapeutic range. Circulation. 2008;118:2029–37. 2. Van Walraven C, Jennigs A, Oake N, Fergusson D, Forster AJ. Effect of study setting on anticoagulation control: a systematic review and metaregression. Chest. 2006;129:1155–66. 3. Oake N, Fergusson DA, Forster AJ, van Walraven C. Frequency of adverse events in patients with poor anticoagulation: a meta-analysis. CMAJ. 2007;176:1589–94. 4. Odén A, Fahlén M. Oral anticoagulation and risk of death: a medical record linkage study. BMJ. 2002;325:1073–5. 5. Connolly S, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139–51. 6. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365: 883–91. 7. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al.; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:981–92. 8. Fang MC, Go AS, Chang Y, Hylek EM, Henault LE, Jensvold NG, et al. Death and disability from warfarin-associated intracranial and extracranial hemorrhages. Am J Med. 2007;120:700–5. Ferran Garcı́a-Bragado Dalmau Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta, Girona, España Correo electrónico: fgarciabragado.girona.ics@gencat.cat