Redefinición del ataque isquémico transitorio

ALTO IMPACTO
Redefinición del ataque isquémico transitorio
O. Fernández-Concepción
Introducción. Para los que practicamos la atención diaria a pacientes
con enfermedad cerebrovascular (ECV), la definición hasta el
momento vigente para los ataques isquémicos transitorios (AIT) no
se correspondía con lo observado en la práctica. Casi como un reclamo de los neurólogos vasculares, hemos recibido con agrado la redefinición del AIT, propuesta por el TIA Working Group y publicada
recientemente en Neurology. A pesar de que las primeras descripciones sobre el AIT, realizadas por Fisher en 1958 y 1961 se referían a
eventos breves, el criterio temporal arbitrario de 24 horas se impuso
sin justificación en la literatura y las clasificaciones internacionales.
Los avances en la neuroimagen, sobre todo en la resonancia magnética funcional, han dado paso a una definición basada en la afectación tisular, más aceptable y aplicable a la práctica clínica diaria.
Desarrollo. Nos complació ver un suplemento reciente publicado
en Neurology, especialmente dos de sus artículos donde se explican las nuevas consideraciones sobre terminología, definición y
criterios diagnósticos para los AIT. Me refiero a los trabajos de
Easton et al [1] y Sherman [2].
Es común para los que practicamos la clínica en ECV estar en
desacuerdo con el concepto temporal arbitrario de 24 horas asignado al AIT en la clasificación vigente. Enfrentarnos a pacientes con
déficit focales agudos y transitorios de pocas horas de duración, y
posteriormente evidenciar lesiones en estudios de neuroimagen, ha
sido algo común, pero no podíamos definir si se trataban de lesiones
crónicas o lesiones relacionadas con el evento al que asistíamos.
A pesar de que las primeras descripciones de Fisher sobre esta
entidad, en 1958 y 1961, se referían a eventos que ‘pueden durar
desde pocos segundos hasta horas, más frecuentemente de 5-10
minutos’, un artículo publicado por Marshal, sin ningún elemento
que lo justifique, se refirió al AIT como un ‘trastorno de la función
neurológica de menos de 24 horas…’, según una revisión histórica
de Mohr en este suplemento. Desde entonces, los diferentes comités ad hoc para la clasificación de las ECV adoptaron el criterio de
24 horas en la recuperación de las manifestaciones focales para
definir el AIT. En esta revisión, Mohr comenta su decepción al
observar una casi ausencia de análisis sobre la duración del evento
después de revisar 12.103 referencias sobre el tema en Medline hasta finales del pasado siglo; estudio tras estudio, se ha esquematizado al AIT como un evento de menos de 24 horas y al infarto cerebral (IC) como un evento de más de 24 horas [3].
La definición establecida hace mucho tiempo se ha basado en
la suposición de que los AIT se asocian a una completa resolución
de la isquemia cerebral lo suficientemente rápida para no producir
un daño cerebral permanente, en contraste al IC, el cual causa un
daño permanente al parénquima cerebral; sin embargo, las evidenAceptado: 24.11.04.
Servicio de Neurología. Laboratorio de Neurosonología y Unidad de Ictus.
Instituto de Neurología y Neurocirugía. La Habana, Cuba.
Correspondencia: Dr. Otman Fernández Concepción. Servicio de Neurología. Laboratorio de Neurosonología y Unidad de Ictus. Instituto de Neurología y Neurocirugía. Calle 29, esq. D, 139. Plaza. 10449 La Habana, Cuba. E-mail: otmanfc@infomed.sld.cu
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cias que comienzan a publicarse después de la aparición de la
tomografía computarizada (TC), y más tarde de la imagen por resonancia magnética (IRM), dan inicio a una nueva era de controversias con relación a lo que es un AIT o un IC. Los estudios convencionales de TC e IRM, sin embargo, tienen dificultades para definir
si estas lesiones se relacionan temporalmente con el evento agudo o
si se trata de lesiones antiguas. Estudios más recientes que utilizaban IRM por difusión han mostrado que entre un 35 y un 48% de
aquellos pacientes clínicamente diagnosticados como AIT tenían
lesiones agudas de infarto [4].
Sobre la base de los aportes de la neuroimagen antes referidos
y a consideraciones emanadas de los estudios con trombolíticos, el
TIA Working Group, conformado desde el año 2000 e integrado
por Albers et al, recomienda que [1]:
– Se promueva un término amplio, ‘ataque cerebral/ictus’, que
incluya tanto el ictus como el ATI, para aumentar la alerta pública sobre las ECV, y motivar a pacientes y médicos a tratar los
síntomas como una emergencia que requiere atención inmediata.
– Se redefina el término ‘AIT’ incorporando una ventana temporal mucho más corta (p. ej., una hora o menos), pero se mantenga para el uso profesional como una categoría diagnóstica
retrospectiva, renombrada y con la opción de incorporar la imagen a la definición.
De esta manera, la definición temporal hasta el momento vigente
de AIT (déficit neurológico focal de inicio repentino con una duración de menos de 24 horas, de presumible origen vascular, y limitado a un área del cerebro o la retina irrigada por una arteria específica) ha dado paso a una basada en la afectación tisular: ‘episodio
breve de disfunción neurológica causada por isquemia cerebral o
retiniana, con síntomas clínicos que típicamente duran menos de
una hora, y sin evidencia de infarto agudo’ [2].
La nueva definición no está exenta de limitaciones. En primer
lugar, la restricción a un período de tiempo de menos de una hora
incluirá sin dudas a la mayoría de los pacientes con AIT, los llamados ‘AIT típicos’; sin embargo, los propios estudios que utilizan
IRM por difusión han demostrado que algún porcentaje de pacientes con manifestaciones neurológicas focales de más de una hora
no tienen lesión de infarto. Esto podría resolverse si se pudiera realizar este tipo de estudio de imagen a todo paciente, lo cual, por el
momento, constituye una quimera.
Conclusión. La definición actual basada en la afectación tisular,
por ser menos estricta y más ajustada a la realidad de lo que muestra la evidencia científica, es más útil y aceptable que la anterior.
Con la generalización de la IRM por difusión estas dificultades
dejarán de existir.
BIBLIOGRAFÍA
1. Easton JD, Albers GW, Caplan LR, Saver JL, Sherman DG, for the
TIA Working Group. Reconsideration of TIA terminology and definitions. Neurology 2004; 62: 29-34.
2. Sherman DG. Reconsideration of TIA diagnostic criteria. Neurology
2004; 62: 20-1.
3. Mohr JP. Historical perspective. Neurology 2004; 62: 3-6.
4. Saver JL, Kidwell C. Neuroimaging in TIAs. Neurology 2004; 62: 22-5.
REV NEUROL 2005; 40 (1)