FICHA PARA AFILIADOS OBLIGATORIOS USO DEL IOMA NÚMERO DE AFILIADO ESTADO CIVIL APELLIDO Y NOMBRES DOMICILIO AFILIADO DIRECTO NÚMERO CALLE - CAMINO - PARAJE - LUGAR - ESTABLECIMIENTO CÓD. CÓD. TIPO NÚMERO DOC. DE IDENTIDAD DEL AFILIADO DIRECTO PROVINCIA CÓD. PARTIDO LOCALIDAD CÓDIGO C OD. TELÉFONO DOMICILIO LUGAR DE TRABAJO E-MAI L CALLE - CAMINO - PARAJE - LUGAR PROVINCIA CÓD. PARTIDO FAMILIARES A CARGO BARRA LUGAR Y FECHA AÑO MES NÚMERO CÓDIGO APELLIDO Y NOMBRES DIA FECHA DE NACIMIENTO LOCALIDAD CÓD. FECHA NACIM. CÓD. PAR. DÍA MES AÑO MINISTERIO-REPARTIC.-MUNIC.-CAJA PREV. CÓD. ALTA DOCUMENTO DE IDENTIDAD TIPO CÓD. FIRMA AFILIADO NÚMERO FIRMA RESP. IOMA Cert. Datos y Parentescos PARA USO EXCLUSIVO DEL IOMA 02 JUBILADO 1 AFIL. DIRECTO 03 PENSIONADO 2 AFIL. A CARGO ADM. PÚBL. PROV. 01 3 DÍA MES AÑO FECHA DE INGRESO ALTA 04 MUNICIPALES 4 MODIFICACIÓN 10 PERS. NO PERMANENTE 5 RENOVACIÓN MES AÑO FECHA CESE CÓDIGO SUB.COD. LUGAR DE TRABAJO NÚMERO BENEFICIO O LEGAJO CERTIFICACIÓN DE FIRMA, CARGO Y APORTES PARA EL PERSONAL EN ACTIVIDAD DEPENDIENTE DE LOS PODERES EJECUTIVO, LEGISLATIVO Y JUDICIAL, ORGANISMOS DE LA CONSTITUCIÓN, MUNICIPALIDADES ADHERIDAS Y JUBILADOS Y PENSIONADOS DE LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES AGENTES EN ACTIVIDAD (Dependencia) Interno Repartición N° CERTIFICO que la firma que antecede es auténtica y pertenece a (Nombres y Apellido) M.I. o C.I. quien presta servicios en dependiente de (Ministerio, Municipalidad, Organismo, etc.) habiendo sido designado como (Titular, Mensual, Jornalizado, etc.) por (Decreto, Resolución, etc.) Legajo Contaduría Provincia o ingresó el / / y cesará el / / . Al nombrado se le efectúan sobre sus haberes los descuentos y aportes determinados por Ley en concepto de cuota afiliatoria. LUGAR Y FECHA SELLO REPART. FIRMA Y SELLO FUNCIONARIO CERTIFICANTE JUBILADOS Y PENSIONADOS DE LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES quien es JUBILADO ( ) o PENSIONADO ( ) N° de la CAJA LUGAR Y FECHA FIRMA Y SELLO FUNCIONARIO CERTIFICANTE FIRMA DEL AFILIADO