FICHA 2 ENTIDADES PÚBLICAS Y PRIVADAS 1 NOMBRE DE LA ENTIDAD AFIL. DIRECTO AFIL. A CARGO ALTA MODIFICACIONES RENOVACIONES 3 USO DE IOMA 2 1 2 3 4 5 6 CONTINUIDAD 05 06 ENTIDAD PRIVADA CON RELACIÓN DE DEPENDENCIA 07 ENTIDAD PÚBLICA CON RELACIÓN DE DEPENDENCIA 08 09 ENTIDAD PÚBLICA SIN RELACIÓN DE DEPENDENCIA 4 ENTIDAD PRIVADA SIN RELACIÓN DE DEPENDENCIA NÚMERO DE AFILIADO ENTIDAD PÚBLICA EN OTRA SITUACIÓN 5 APELLIDO Y NOMBRES 6 7 DOMICILIO CÓDIGO 9 8 PARTIDO PROVINCIA CÓDIGO 10 CÓDIGO 11 TELÉFONO 12 1 2 3 4 5 6 ESTADO CIVIL LOCALIDAD AFILIADO DIRECTO NÚMERO E-MAIL SOLTERO 13 CASADO 14 FECHA DE NAC. TIPO VIUDO DIVORCIADO SEPARACIÓN LEGAL CÓD. NÚMERO DOCUMENTO DE IDENTIDAD USO DE IOMA 16 15 SEPARACIÓN DE HECHO FECHA DE ALTA FAMILIARES A CARGO NÚMERO DE LA ENTIDAD BARRA EST.CIVIL FECHA NAC. Sol Cas Con DÍA MES AÑO CÓD. PAR. DOCUMENTO DE IDENTIDAD TIPO CÓD NÚMERO CÓD. ALTA DOMICILIO DE LA ENTIDAD CALLE - CAMINO - PARAJE - LUGAR - ESTABLECIMIENTO LUGAR Y FECHA DE AFILIACIÓN NÚMERO LOCALIDAD FIRMA Y ACLARACIÓN AFILIADO DIRECTO PROVINCIA FIRMA RESPONSABLE IOMA CERTIFICACIÓN DE FIRMA (Deberá ser efectuada por la/s persona/s designada/s en el convenio celebrado entre el IOMA y la Entidad Adherida) CERTIFICO que la firma que antecede es auténtica y pertenece a _________________________________________________________________ fecha de ingreso a la Entidad________________________________________________________________________________. LUGAR Y FECHA ________________________________________________________________________________ FIRMA Y SELLO RESPONSABLE