Declaración Jurada para Acompañar la solicitud para

Declaración Jurada para Acompañar la solicitud para
Licencia de Matrimonio
El firmante a continuación, habiendo prestado debido juramento, declara bajo
juramento:
1. Mi nombre es: ___________________________________________________________
(Nombre completo)
2. No tengo un número de Seguro Social.
3. En virtud de C.R.S.§14-14-113(1)(a)(II), hago esta declaración jurada para
acompañar mi solicitud para una licencia de matrimonio de Colorado.
(Fecha)
(Firma del solicitante)
ESTADO de
CIUDAD y CONDADO _________________________________________________________
Firmado y jurado ante mí hoy,
el _______ de ______________________ de ___________
Mi cargo expira: __________________________________
____________________________________________________________________________
(Firma del notario público*/secretario del condado y oficial del Registro Civil o subsecretario)
*Debe firmarse ante notario público cuando no se comparece ante el secretario o subsecretario del condado.
DCR5105 rev.05/20/2013
[SELLO]