SOLICITUD DE REEMBOLSO FONDO AYUDA MÉDICA DATOS DEL FUNCIONARIO NOMBRE FUNCIONARIO: __________________________________________________ FIRMA: ______________________________ RUT: ________________________________________ ANEXO: ___________________ ISAPRE: _____________________________ E-MAIL: ______________________________________________________ FONO PARTICULAR: _____________________________ FECHA ATENCIÓN USO EXCLUSIVO MÉDICO (Debe ser llenado de puño y letra del médico) NOMBRE DEL PACIENTE: _______________________________________________________ EDAD: _________________________ DIAGNÓSTICO: _______________________________________________________________________________________________ EXAMENES Y/O PROCEDIMIENTOS: _____________________________________________________________________________ NOMBRE MÉDICO: ____________________________________________ FIRMA: _____________________ FONO: _____________ INTERCONSULTA A: ______________________________________________________ NÚMERO DE SESIONES: ______________ DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: ________________________________________________________________________________ MEDICAMENTOS A PERMANENCIA (Señalar) MEDICAMENTO(S): _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ DOSIS: ___________ ___________ ___________ DURACIÓN: ___________________ ___________________ ___________________ USO EXCLUSIVO FONDO DE AYUDA MÉDICA PRESTACIONES HOSPITALARIAS 1 27 2 3 48 4 20 PRESTACIONES AMBULATORIAS 6 7 8 11 13 15 22 24 99 38 55 GASTO TOTAL ISAPRE/FONASA GASTO TOTAL ISAPRE/FONASA DÍA CAMA DÍA CAMA UCI SERVICIO HOSPITALARIO HONORARIOS MÉDICOS CESÁREA PARTO NORMAL OTROS CONSULTA MÉDICA EXÁMENES MEDICAMENTOS OTROS TRATAMIENTO LENTES CONTROL GINECOLÓGICO CIRUGÍA MENOR RELIQUIDACIÓN PSICOTERAPIA BONIFICACIÓN DENTAL OBSERVACIONES: