GRÁFICA DIARIA

Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Dirección Enfermera
NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN
REGISTROS ENFERMEROS
GRÁFICA DIARIA
I. OBJETIVO
Registrar las constantes vitales, balance líquido y control de vías y drenajes, en pacientes que
requieran seguimiento horario.
II. DESCRIPCIÓN DE LOS APARTADOS
En este registro, el anverso y reverso tienen la misma configuración, salvo en la identificación
del registro y del Hospital que figura en el anverso.
II.A. ANVERSO.
En el anverso del registro de gráfica diaria, se pueden identificar seis bloques:
•
Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificación del paciente e identificación del
registro.
•
Bloque 2: Identificación de unidad, interfono, cama, gráfica nº, peso, talla, dieta y
alergias.
•
Bloque 3: Fecha, hora y registro de las constantes vitales.
•
Bloque 4: Identificación de ingresos, pérdidas y balance total.
•
Bloque 5: Registro de glucosa en sangre y orina y otras determinaciones.
•
Bloque 6: Control de vías y drenajes.
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REGISTROS ENFERMEROS
Bloque 1:
-
Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el
anagrama del Hospital.
-
Identificación del Paciente: en este apartado, situado en el ángulo superior
derecho, se coloca una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le identificará
con: nombre, apellidos, nº de historia y teléfono de contacto.
-
Identificación del Registro: figura el nombre del registro “Gráfica Diaria”.
Bloque 2:
-
Unidad: se reflejará la unidad en la cual está ingresado el paciente, con el nombre de
dicha unidad y la localización en el Hospital (ejemplo: Psiquiatría 8ª C/C).
-
Tlf.: se identificará el nº de interfono o de teléfono de la unidad.
-
Cama: se anotará el nº de habitación que ocupa el paciente, así como el nº de cama
si procede (ejemplo: 935-2).
-
Gráfica nº: se anotará el número ordinal que corresponda.
-
Peso/talla: se reflejará el peso en Kg. y la talla en cm.
-
Dieta: se identificará la dieta y el código de dietética.
-
Alergias: se pondrá un aspa en el cuadro NO CONOCIDAS, cuando no se hayan
identificado por el paciente o la enfermera. Se cumplimentará la casilla del SI A:, con
un aspa en el recuadro, en color rojo y se identificarán las citadas alergias
(medicamentos, alimentos, contacto, etc.).
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REGISTROS ENFERMEROS
Bloque 3:
-
Constantes vitales: en la primera línea se escribirá la fecha, a continuación, están
reflejadas las 24 horas del día, de las ocho horas del día de comienzo a las ocho
horas del día siguiente. En el espacio milimetrado se anotarán las constantes
tomando como valores de referencia las columnas en el espacio diferenciado a la
izquierda:
1. Respiración (RO): se reflejará con un punto negro, que identifique su valor,
uniéndose con su correlativo y con el mismo color.
2. Tensión (PAO): se reflejará con una flecha vertical de color verde, que se abrirá
en la sistólica y se cerrará en la diastólica.
3. Pulso (P): se reflejará con un punto azul, que identifique su valor, uniéndose con
su correlativo y con el mismo color.
4. Temperatura (T): se reflejará con un punto rojo, que identifique su valor,
uniéndose con su correlativo con el mismo color.
No se debe anotar ninguna constante en valor numérico.
Bloque 4:
-
Ingresos: se reflejarán los aportes realizados al paciente y que contribuyan a realizar
el balance. Los registros de fluidos: se identificarán con una flecha que si inicia en
la hora de comienzo y se cierra en la hora del final, poniendo encima de ella la
cantidad expresada en cc. y cualquier fármaco añadido, teniendo en cuenta que cada
espacio es de 2 Horas. En caso de administrar “sangre o derivados” se anotarán en
rojo, especificando el producto que es, según los siguientes códigos: ST: sangre total;
CH: concentrado de hematíes; PC: plaquetas; HL: hematíes lavados; PLF: plasma
fresco; PLV: plasma viejo; CPR: crioprecipitados. La ingesta: se anotarán los cc. que
correspondan en la hora administrada. Total ingresos: se anotará la suma de
ingresos en cc.
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Pérdidas: se reflejarán las salidas de líquidos expresadas en cc. por las vías
siguientes: vómitos, aspiración, diuresis, heces y drenajes. En la sudoración, se
estima la pérdida normal en 24 horas de 1.000 cc., en caso de estar alterada se
seguirá la siguiente regla:
B. Sudoración leve, (gotas en la frente): se sumarán 300 cc.
C. Sudoración moderada, (cabello mojado): se sumarán 600 cc.
D. Sudoración profusa, (sábanas mojadas): se sumarán de 1.000 a 2.000 cc.
E. También varía en caso de taquipnea y fiebre.
Total pérdidas: se anotará la suma de pérdidas en cc.
-
Balance Total/acumulado: cada casilla se puede dividir con una línea transversal si
queremos reflejar ambos balances, destinando la parte superior al balance total y la
inferior al acumulado. Se marcará con los signos “+ y –“el resultado del balance.
Bloque 5:
Se identificará el resultado de las determinaciones analíticas que figuran al margen.
Bloque 6:
Control de vías y drenajes: Está dividido en cuatro columnas:
1. Día de colocación: se anotará la fecha.
2. Vía: la identificación será por la cumplimentación de las otras columnas.
3. Tipo: se especificará el catéter implantado y número.
4. Nº días implantado: se escribirá el día y se reflejarán todos los días.
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1º Apellido: …………………………………………………………..……..
2º Apellido: ………………………………………………………….………
Nombre: ……………………………
Cama: ……………………………….
GRAFICA DIARIA
Edad: …………………….. Teléfono:
Nº HISTORIA
Servicio: ………………………..
………………………………….
UNIDAD …………………………………………. ITT/TLF ……………. CAMA ………… GRAFICA Nº…..........
PESO/TALLA .………… DIETA: …………… ALERGIA: NO CONOCIDAS
SI A ………………………..
Fecha ……………... / Hora
50
225
175
41
40
200
150
40
30
175
125
39
20
150
100
38
10
100
75
37
0
50
50
36
PAO
P25
T35
R0
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
INGRESOS
S. Glucosado
Sangre/Deriv.
Ingesta
PÉRDIDAS
TOTAL INGRESOS
Vómitos
Aspiración
Sudoración
Diuresis
Heces
Drenajes
A
B
C
TOTAL PÉRDIDAS
BALANCE TOTAL
CONTROLES
ACUMULADO
GLUCOSURIA
CETONURIA
GLUCEMIA
CONTROL DE VÍAS Y DRENAJES
DÍA DE COLOCACIÓN Y ZONA
VÍA
VÍA CENTRAL
VÍA PERIFÉRICA
SONDA GÁSTRICA
SONDA VESICAL
TIPO Y Nº
Nº DÍAS IMPLANTACIÓN
8
DIA …………... / HORA
50
225
175
41
40
200
150
40
30
175
125
39
20
150
100
38
10
100
75
37
0
50
50
36
PAO
P25
T35
R0
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
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6
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INGRESOS
S. Glucosado
Sangre/Deriv.
Ingesta
PÉRDIDAS
TOTAL INGRESOS
Vómitos
Aspiración
Sudoración
Diuresis
Heces
Drenajes
A
B
C
TOTAL PÉRDIDAS
BALANCE TOTAL
CONTROLES
ACUMULADO
GLUCOSURIA
CETONURIA
GLUCEMIA
CONTROL DE VÍAS Y DRENAJES
DÍA DE COLOCACIÓN Y ZONA
VÍA
VÍA CENTRAL
VÍA PERIFÉRICA
SONDA GÁSTRICA
SONDA VESICAL
TIPO Y Nº
Nº DÍAS IMPLANTACIÓN
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