GRÁFICA DE DESPERTAR

Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Dirección Enfermera
NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN
REGISTROS ENFERMEROS
GRÁFICA DE DESPERTAR
I. OBJETIVO
Anotar, de forma exacta y detallada, todas las actividades enfermeras durante el periodo
postoperatorio inmediato del paciente, hasta el momento del alta del despertar. Esta gráfica, es
fuente de información para el seguimiento y valoración del paciente entre el quirófano y la
unidad de procedencia a la que pertenezca.
II. DESCRIPCIÓN DE LOS APARTADOS
Anverso y reverso del registro.
II.A. ANVERSO.
En el anverso del registro de gráfica de despertar, se pueden identificar cinco bloques:
•
Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificación del paciente e identificación del
registro.
•
Bloque 2: Identificación del despertar, ITF, fecha gráfica nº y alergias.
•
Bloque 3: Constantes vitales y hora.
•
Bloque 4: Oxígeno, ingresos, pérdidas.
•
Bloque 5: Medicación y pruebas analíticas.
Bloque 1:
-
Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el
anagrama del Hospital.
-
Identificación del Paciente: en este apartado, situado en el ángulo superior
derecho, se coloca una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le identificará
con: nombre, apellidos, nº de historia y teléfono de contacto.
-
Identificación del Registro: figura el nombre del registro “Gráfica del Despertar”.
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Bloque 2:
-
Despertar del servicio de: se reflejará el despertar con la identificación del servicio
que corresponda (ejemplo: Quirófano de Traumatología).
-
ITF: se identificará el nº de interfono o de teléfono del despertar.
-
Gráfica nº: se anotará el número ordinal que corresponda.
-
Alergias: se pondrá un aspa en el cuadro NO CONOCIDAS, cuando no se hayan
identificado por el paciente o la enfermera. Se cumplimentará la casilla del SI A:, con
un aspa de color rojo, en el recuadro, y se identificarán las citadas alergias
(medicamentos, alimentos, contacto, etc.).
Bloque 3:
-
Constantes vitales: en el espacio milimetrado se anotarán las constantes tomando
como valores de referencia las columnas en el espacio diferenciado a la izquierda.
Está subdividido en espacios para incluir la hora que corresponda:
1. Respiración: se reflejará con un punto negro, que identifique su valor, uniéndose
con su correlativo y con el mismo color.
2. Tensión: se reflejará con una flecha vertical de color verde, que se abrirá en la
sistólica y se cerrará en la diastólica.
3. Pulso: se reflejará con un punto azul, que identifique su valor, uniéndose con su
correlativo y con el mismo color.
4. Temperatura: se reflejará con un punto rojo, que identifique su valor, uniéndose
con su correlativo con el mismo color.
5. Presión venosa: se reflejará con una flecha vertical de color violeta en la
determinación de la P.V.C.
6. Hora: se anotará la correspondiente a la toma de constantes.
No se debe anotar ninguna constante en valor numérico.
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Bloque 4:
-
Oxígeno: se anotará porcentaje y/o caudal de O2.
-
Ingresos: se reflejarán los aportes realizados al paciente y que contribuyan a realizar
el balance. Los registros de fluidos: se identificarán con una flecha que si inicia en
la hora de comienzo y se cierra en la hora del final, poniendo encima de ella la
cantidad expresada en cc. y cualquier fármaco añadido, teniendo en cuenta que cada
espacio son 2 Horas. En caso de administrar componentes sanguíneos, se anotará
en rojo especificando el tipo de producto.
-
Pérdidas: se reflejarán las salidas de líquidos expresadas en cc. por las vías
mencionadas (vómitos, diuresis y drenajes).
Bloque 5:
-
Medicación: se anotará la medicación, dosis y vía de administración.
-
Pruebas analíticas: se anotará en el espacio correspondiente de la columna horaria.
II.B. REVERSO.
En el reverso del registro de gráfica de despertar, se pueden identificar tres bloques:
•
Bloque 1: Valoración al alta.
•
Bloque 2: Observaciones. Recomendaciones.
•
Bloque 3: Hora de salida. Firma de la enfermera/o.
Bloque 1. Valoración al Alta:
-
Apósito: TIPO: se describirá el apósito (ejemplo: gasa, compresa, …); ZONA: se
identificará el lugar de la colocación (ejemplo: cadera dcha.); ESTADO: se describirá
la situación (ejemplo: limpio, …).
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-
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Drenaje: se identificarán los diferentes drenajes y se especificará la ZONA (ejemplo:
cadera) y el contenido (ejemplo: sangre).
-
Vías: se identificarán las vías especificando la clase (venosa periférica, venosa
central, …), TIPO (ejemplo: Abbocath nº 18G), ZONA (ejemplo: mano izda.).
-
Respiración: aparecen las posibilidades de normal y alterada. Se marcará con una X
el cuadro que corresponda y en el caso de que necesite algún sistema de ayuda, se
anotará en el apartado correspondiente el método utilizado.
-
Conciencia: se refiere a normal o alterada. Se marcará con una X y si necesita
ayuda se anotará la que proceda.
-
Otros signos: color, movilidad de miembros, frialdad… se anotarán los datos que se
aprecien y que sean de interés para la valoración enfermera.
Bloque 2:
Observaciones/recomendaciones: este apartado es de texto libre, dedicado a anotar
cualquier aclaración sobre las observaciones que deberán tener en cuenta los
enfermeros/as encargados del paciente. (ejemplo: mantener inmovilizado el pie derecho,
vigilar redones, prótesis dental en…).
Bloque 3. Hora de salida/firma de la enfermera/o:
-
Hora de salida: se anotará la hora a la que sale el paciente del despertar.
-
Enfermera/o: se anotará, con letra legible, el nombre de la enfermera que atendió al
paciente en el despertar.
-
Firma: firma de dicha enfermera/o.
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1º Apellido: …………………………………………………………..……..
2º Apellido: ………………………………………………………….………
Nombre: ……………………………
Nº HISTORIA
GRAFICA DE DESPERTAR
Cama: ……………………………….
Servicio: ………………………..
Edad: …………………….. Teléfono:
………………………………….
DESPERTAR DEL SERVICIO DE ………………………………………...…. ITT/TLF ……………..........................
FECHA ……….………… GRAFICA ………… ALERGIA:
HORA
R
0
TA
0
P
0
Tª
0
π
PV
50
270
140
40
25
40
220
120
39
20
30
170
110
38
15
20
120
100
37
10
+5
10
70
80
36
0
5
20
60
35
-5
OXIGENO
PRUEBAS
MEDICACIÓN
PÉRDIDAS
INGRESOS
GLUCOSADO
DERIVADOS
SANGRE
VÓMITOS
DIURESIS
DRENAJES
NO CONOCIDAS
SI A ………………………..
VALORACIÓN AL ALTA
TIPO
ZONA
ESTADO
A
ZONA
CONTENIDO
TIPO
ZONA
APÓSITOS
DRENAJES
B
C
A
VÍAS
B
RESPIRACIÓN: NORMAL
ALT.
AYUDA
NORMAL
ALT.
AYUDA
CONCIENCIA:
OTROS SIGNOS
(Color, Movilidad de miembros, frialdad, …)
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES
HORA DE SALIDA
DEL DESPERTAR
ENFERMERA/O
FIRMA: