--------------------------------------------------------------------.( // CONSULTA DIARIA. QUÉ HARíA USTED ANTE ... un paciente con litiasis renal La urolitiasis es una enfermedad que, a pesar de ser soportada desde épocas ancestral es por el ser humano (se encontró un cálculo renal en una momia egipcia de unos 3.000 años a. de C.) y afectar a un importante sector de la población (superior al 4%), presenta todavía formas de discutida y difícil solución, lo que debe atribuirse a la dificultad en la búsqueda de los factores etiológicos para tales casos. En este trabajo se discuten de manera sistemática las posibles soluciones a este problema, a la luz de los conocimientos actuales. Definir lo que es un cálculo urinario es ciertamente complicado, si se pretende describir un concepto que cumpla e integre la mayoría de requisitos que pueden darse en esta enfermedad de etiología multifactorial, localización diversa en el árbol urinario y morfología y composición variada. Schneider en 1981 recabó la opinión de diversos especialistas en el campo de la urolitiasis y partiendo de las distintas opiniones conseguidas formuló la siguiente definición general: «El cálculo urinario es una estructura sólida que aparece en la orina debido a alteraciones en el balance físico-químico y/o urodinámico del sistema urinario, desde los túbulos colectores hasta la uretra. Puede tener un tamaño mínimo de 1.000 micras y está constituido básicamente por elementos cristalinos; de una manera menos frecuente por elementos amorfos orgánicos y/o inorgánicos, que pueden ser mixtos con sustancias no cristalinas de alto peso molecular.» Clasificación A. Cante, V. Monserrat y F. Grases • Unidad de Urolitiasis. Hospital General Son Dureta y • Laboratorio de Uroquimica y Cristalización. Universidad de lIIes Balears. La urolitiasis, que afecta aproximadamente al 4,2070 de la población en nuestro país, puede clasificarse en diversas formas clínicas dependiendo de la composición química y estructura del/los urolitos (tabla 1). Urolitiasis oxalocálcica Es la más frecuente en los países industrializados y representa el 60070-70070de todos los casos, predomina claramente en el varón y suele comenzar sobre los 30 años. Tiende a aparecer de nuevo a menos que se descubra su causa y se trate (fig. 1). Urolitiasis de fosfato amónico magnésico (estruvita) Conocida también como litiasis infecciosa. Representa alrededor del 14070de los casos, predomina claramente TABLA 1 Tipos de urolitiasis Oxalocálcica (60070 -70070) Fosfato amónico magnésico + fosfocarbonato (litiasis infecciosa) (14070) Úrica (13070) Cistínica (1070) Otras (1070) 31 13 --_ .. l·i¡:. I "1 (~lculo _~-_._._---_.~--~----------------------- d~ .,,"1"10 dlciro 1I10nohidr"lo; 1 h) c~kulo d~ ,,,"1"10 c~kico tlihitlr"lu. en la mujer y causa importante daño tisular al parénquima renal (cálculos coraliformes). Suele acompañarse de infección urinaria persistente (fig. 2). Uro/itiasis LÍrica Supone del 13% de los casos (fig. 3). Es el típico ejemplo de li¡iasis metabólica. Es altamente recidivante, pero de f;icil soluciÓn con tratamiento médico. Uro/itiasis cist¡"nica Supone alrededor del lirio de los casos. El factor hereditario juega un importante papel en este tipo de litiasis. La morfología típica de los cálculos de cistina es inconfundible y a su vez diagnóstica (fig. 4). Componl!ntl!s ca/cl//osos poco frecuentes Representan aproximadamente el ¡OJo. Dentro de este apartado pueden englobarse diferentes tipos de litiasis renal muy poco frecuentes, como las que implican cálculos de carbonato cálcico (frecuente en rumiantes), sílice y otras provocadas por medicamentos, como el triamtereno. Manifestaciones clínicas de la enfermedad El motivo más frecuente de consulta por los pacientes lo constituye el denominado cólico nefrítico, mejor llamado dolor renoureteral, cuya forma de presentación más típica se caracteriza por un ataque agudo de dolor al paso del cálculo por la vía urinaria. La causa fisiopatológica más aceptada para explicar la aparición del dolor en el cólico renal es que la presencia de un cálculo causa una obstrucción al !lujo normal de orina con sobredistensión de la vía urinaria por encima del cálculo y distensión de la cápsula renal, siendo esto últ imo, responsable de la aparición del dolor, tanto más agudo cuanto más aguda sea la obstrucción. Según la localización del cálculo, el dolor puede presentar distintas irradiaciones: si se localiza en la pelvis renal o porción alta del uréter se irradiará a la fosa lumbar o almesogastrio; si se asienta en el tercio medio ureteral irradia a la ingle; si su localización es más baja (tercio distal del uréter o próximo a la vejiga) se irradia al muslo, escroto o labios vulvares y fre- 61w 7 81~ 9 101~ :kli~f;~~~~.~~n:J}§;:?1?~~;~ Fig. 2. Cálrlllu dl' I"usfalu arnÚnil'u magnesil't} cíldrc). 14 11 ~ I"usfontrhunalo Fi¡:. J. C~klllo de :iddo ¡"!ricn. MediCina Inlegral. Vol 18. Num. 1. Junio 1991 32 c¿~_~sul~dfa(~~~~!._~a-.!.ia uste<!.!t~~E!:..:..:.~~paclenle con fllfaS/~_"_"_)a_'_. _ TABLA Etiología 2 de la uroliliasis Litiasis oxalocálcica Hipercalciuria o/y hiperoxaluria Sin hipercalciuria ni hiperoxaluria: presencia de promotores (nucleantes heterogéneos) y/o deficiencia inhibidores de la cristalización Litiasis de fosfato amónico magnésico (infectada) Infección bacteriana dellracto urinario Presencia de valores de pH urinario persistentemente básicos Fil:. 4. Cálculo de cistina. Litiasis úrica Hiperuricuria y valores de pH urinario persislentemente bajos Litiasis cisllílica H ipercistinuria cuentemente provoca molestias miccionales semejantes a la cistitis. Frecuentemente el cuadro de cólico renal se acompaña de síntomas vegetativos como náuseas, vómitos, ansiedad y agitación. La fiebre, cuando está presente, indica la presencia de infección añadida a un componente obstructivo, que en la mayor parte de los casos obliga al tratamiento inmediato para resolver la obstrucción. Sin embargo, no siempre la litiasis se manifiesta por un cuadro de cólico renal, pues en ocasiones la única manifestación es la aparición de una hematuria aislada, la mayor parte de veces tras ejercicio físico. En otras ocasiones, especialmente en las litiasis que hemos señalado como litiasis infecciosa, la persistencia de una infección urinaria recurrente, en ocasiones acompañada de lumbalgias inespecíficas, es la que llevará al diagnóstico de litiasis. También hay que señalar que en muchos casos el hallazgo de una litiasis renal es casual en el curso de exploraciones radiológicas realizadas para el estudio de otras patologías. Esto es especialmente frecuente en los cálculos calicilares de oxalato cálcico y en la litiasis infecciosa por su poco componente obstructivo. Por último, cabe recordar que en muchos casos de cólico renal no se consigue detectar la presencia de un cálculo urinario, constituye el llamado «cólico por arenillas», debido a un incremento brusco de la excreción de cristales urinarios y que puede ser favorecido por diversas circunstancias como orinas concentradas por insuficiente ingesta de líquidos, transgresiones dietéticas, etc. y valores de pH urinario bajos Otras litiasis lngesla abundante y conlinuada de productos que al excretarse generan sustancias poco solubles en orina sus causas evitará la repetición del episodio. Debido a la complejidad del terna, para poder señalar las causas es necesario proceder de forma sistemática, considerando cada uno de los casos anteriormente señalados (tabla 2). Causas de la urolitiasis oxalocálcica Enfermos con hipercalciuria y/o hiperoxaluria Representan el 55<170 de los casos. La excesiva eliminación de calcio y/o oxálico a través de la orina puede provocar la génesis de cálculos de oxalato cálcico (generalmente oxalato cálcico dihidrato), al alcanzarse una gran sobresaturación urinaria en este componente. La hipercalciuria (45<170 de los casos) puede ser debida a: a) hiperparatiroidismo (hipercalciuria resortiva) (5<170), b) hipercalciuria absortiva (por excesiva absorción de calcio en el intestino), c) hipercalciuria renal (excesiva pérdida de calcio en el túbulo renal), y d) hipercalciuria mixta (renal y absortiva). La hiperoxaluria (10<170) es una alteración metabólica poco frecuente que puede ser debida a distintas causas: desórdenes metabólicos genéticos, hiperglicemia, síndromes de mala absorción intoxicación por etilenglicol... etc. Etiología Enfermos en los que no se detecta hipercalciuria ni hiperoxaluria Como se ha señalado, la urolitiasis es una enfermedad cuyas causas pueden en ocasiones obedecer a múltiples y complicados factores, de manera que únicamente el conocimiento y consiguiente eliminación de Constituye un importante grupo de enfermos aparentemente idiopáticos (45<170 de los casos). Las causas de su enfermedad pueden ser de muy diversa naturaleza y, de acuerdo con nuestra experiencia, debe conside- 33 A. Conte et al. - Un paciente con litiasis renal 15 Consulta diaria. Qué haria usted ante .., un paciente con /",asls renal rarse la formación de nÚcleos alternativos que favorecen la cristalización del oxalato cálcico (presencia de sustancias promotoras) y/o el déficit de sustancias naturales que impiden la cristalización del oxalato cálcico (son los llamados inhibidores, de los que hay que destacar al citrato como uno de los más importantes). Así, pueden considerarse los siguientes subgrupos: Individuos con tendencia a valores de pH urinario inferiores a 5,5. Presentan promoción de la litiasis oxalocálcica claramente favorecida por nucleación heterogénea sobre nÚcleos de ácido Úrico e inhibición de la cristalización del oxalato cálcico des favorecida debido a la baja excreción de citrato. Individuos con tendencia a valores de pH urinario comprendidos entre 5,5 y 6,5. La formación de cálculos suele ser consecuencia de una importante deficiencia de los inhibidores de la cristalización del oxalato cálcico debido probablemente a la baja excreción de citratos. En pocos casos, esta baja excreción de citratos puede atribuirse a un problema de acidosis tubular renal (valores de pH plasmático demasiado ácidos que di ficultan la excreción de citratos). En algunos casos también se ha detectado, aparte del problema de la falta de inhibición, la presencia de algÚn tipo de nucleación heterogénea poco comÚn (mucoproteínas, fármacos, etc.). Individuos con tendencia a valores de pH urinario superior a 6,5. La formación del cálculo suele ser debida a factores promotores, fundamentalmente por nucleación heterogénea del oxalato cálcico sobre los fosfatos cálcicos. En algunos casos puede detectarse deficiencia de los inhibidores. Causas de la uroliliasis de fosfalo amónico los mayores, según el mecanismo descrito en el subapartado anterior. La presencia de cálculos de o'\'alato, ácido úrico, etc. en el tracto urinario Este hecho puede generar lesiones urolteliales, que al infectarse favorecen la separación en fase sólida de los fosfatos, incluso del urato amónico, generándose así cálculos mixtos oxalato-fosfato, úrico-fosfato, etc. Por otro lado, la litiasis de fosfocarbonato calcio/fosfato amónico magnésico presenta también en más del 501110 de los casos una hipercalciuria. Causas de la urolitiasis úrica La excreción de cantidades importantes de ácido úrico por la orina, unido a la presencia de valores de pH urinario persistentemente ácidos provoca una elevada sobresaturación del ácido úrico en orina lo que conduce a su separación en forma de fase sólida, generándose así el correspondiente cálculo. La hiperuricemia o la aparición de crisis gotosas no guardan por sí solas relación directa con la existencia de una litiasis Úrica; son también frecuentes en la litiasis de oxalato cálcico. Causas de la urolitiasis cislínica Ocurre por una eliminación urinaria de cantidades anormal mente elevadas de cistina, ornitina, lisina y arginina (aminoácidos COLA). Esta alteración tiene una base claramente genética y la presencia o ausencia de cálculos en estos casos viene determinada en función de que la transmisión del gen sea homocigótica o heterocigota. El único aminoácido de este grupo que no es hidrosoluble es la cistina, fundamentalmente en pH urinario ácido. magnésico Se acompaña frecuentemente de fosfocarbonato conocida también como litiasis infecciosa. y es La infección bacteriana del tructu urinario Suele ser la causa más común de este tipo de litiasis. Los gérmenes ureolíticos (Proteus, Klebsiellas, Pseudomonas, Ureplasma ... ) suelen provocar una notable elevación del pH urinario que favorece la precipitación del fosfocarbonato cálcico, lo que origina su separación en forma de fase sólida. La presencia de valores de pH urinario persistentemente básicos en ausencia de infección En algunos casos puede provocar la formación de concreciones sólidas de fosfato que al producir erosiones en el urotelio, pueden favorecer la aparición de infección, lo que a su vez facilitará la formación de cálcu- 16 Medicina Inlegral. Vol. 18. Num. 1, Junio 1991 Urolitiasis poco frecuentes La ingesta abundante y continuada de algunos productos, como por ejemplo fármacos, puede conducir a la eliminación urinaria continuada de sustancias muy poco solubles, que al alcanzar elevadas sobresatu raciones, pueden acabar engendrando cálculos (sílice, triamterene, glefamina, sulfamidas, etc.). Diagnóstico (tabla 3) Con el fin de determinar la existencia o no de un cálculo y su localización, se practicará una radiología simple del aparato urinario, que pondrá de manifiesto la presencia de una litiasis radiopaca (litiasis oxalocálcica o de fosfato amónico magnésico). Asimismo la ecografía renal evidenciará la existencia de una litiasis radiotransparente (úrica) y la posible repercu34 ..- ..•Consulta diaria. Que haria usted ante ... un pacIente con litIasIs renal TABLA 3 Diagl1listiro en urulitiasis Balcria anafilica básica Composición del dlculo (espe.:troscopía Sangre Creatinina Ácido úrico Calcio y fósforo Orina Urocultivo y sedimclHo en fresco Perfil de pH Ácido úrico Calcio y fósforo Oxálico infrarroja) Alleraciones del calcio y fósforo H iperparat iroidismo PTH plasmática AM P cíclico en orina Hidroxiprolina en orina Hipercalciuria absortiva o renal: se determinará el cociente Ca/Cr en orina de 2 horas previo ayuno A cidosis lubular Gasometria sanguínea Acidez títulable y amonio urinario Presencia de promolores o ausencia de inhibidores en lilidsicas oxalocdlcicos sin hipercalciuria ni hiperoxaluria (idiopdlicos) Estudio riguroso del pH urinario (perfiles de pH en ausencia de infección urinaria) Citraro en orina Pirofosfatos en orina Capacidad inhibidora global de la orina (in I'ilro) sión de cualquier tipo de cálculo sobre la vía excretora si existe dilatación de dicha vía. La práctica de una urografía excretora (UIV), quedará reservada para aquellos casos en los que el diagnóstico no quede claro con las dos pruebas anteriores o si se presume cualquier factor que pueda agravar el cuadro clínico (fiebre, recidiva litiásica, alteraciones anatómicas, ete.). La realización de un urocultivu está indicada en todos los casos de litiasis (entre el 25070 y el 50070 de los cultivos urinarios son positivos). En los pacientes que dispongan de cálculo (operado o expulsado), es prioritaria la realización de un análisis de éste mediante una espectroscopía infrarroja. En ningún caso son aconsejables los estudios químicos estándar por vía húmeda, dado que aportan resultados altamente erróneos. Debido a que esta enfermedad presenta un alto porcentaje de recidivas (el 70070 de los pacientes que han presentado un cálculo, recidivan en un período no superior a cinco años), deben plantearse las indicaciones para realizar un estudio de los factores bioquímicos de riesgo. Las indicaciones básicas son: litiasis infantiles y juveniles, litiasis recidivantes (dos o más cálculos en me37 nos de cuatro años), litiasis infecciosas, que suelen presentarse como cálculos coraliformes, litiasis en pacientes con antecedentes familiares floridos o intervenidos quirúrgicamente en alguna ocasión y pacientes monorrenos. El estudio de los factores bioquímicos de riesgo básicamente va dirigido a la búsqueda de las siguientes alteraciones: 1) Alteraciones del pH urinario, ya sea tendencia a la acidez o a la alcalinuria. 2) Alteraciones plasmáticas del calcio, fósforo, ácido úrico, creatinina, glucemia (la diabetes es más frecuente en litiásicos), PTH. 3) Alteraciones urinarias del calcio, magnesio, ácido oxálico, fósforo, ácido úrico, citrato, cistina. La alteración que más frecuentemente aparece es la hipercalciuria normocalcémica, que puede estar asociada o no a una hiperuricuria. Corno se ha mem!ionado anteriormente, existe un amplio grupo de litiásicos hasta ahora denominados idiopáticos, por no hallar ninguna alteración de los parámetros anteriores. En estos casos las determinaciones urinarias de citrato, pirofosfatos, Gags y los estudios de cristalización in vi/ro pueden aclarar la causa de la formación de los cálculos. Para ello existen diversos protocolO"s que se realizan ambulatoriamente, en todos ellos son necesarias recogidas de orina de 24 horas, en muchas ocasiones varias veces, tarea que no es fácil para el paciente. Por otro lado, la interpretación de los resultados puede llevar a frecuentes equívocos al dar como patológico un parámetro cuya repetición (varias veces) nos hará ver que es normal. En caso de existir una insuficiencia renal la interpretación de estos resultados es una tarea difícil; la informática es un apoyo muy importante y en ocasiones imprescindible. Debido a la alta complejidad de este tipo de determinaciones, es aconsejable, que su realización se lleve a cabo en una Unidad de Urolitiasis. Tratamiento Es bien sabido que en estos últimos años el tratamiento de la litiasis urinaria ha sufrido un vuelvo espectacular. Si hasta hace ocho o diez años el único tratamiento para los cálculos no expulsables espontáneamente o complicados por una obstrucción urinaria los constituía la cirugía, en la actualidad y gracias al desarrollo de nuevas tecnologías corno la litotricia extracorpórea por ondas de choque, la cirugía renal percutánea y la ureteroscopia, asociadas con la existencia de sistemas generadores de láser pulsátil capaz de fragmentar cálculos sin lesionar el tejido urinario, se puede afirmar que entre el 90070-95070 de los cálculos pueden ser resueltos sin necesidad de cirugía A. Cante el al. - Un paciente con litiasis renal 17 Consulta diaria. Qué haria usted ante ... un paciente con litiasIs renal. a cielo abierto, quedando ésta reservada para aquellos casos en los que el cálculo se asocia a una alteración anatómica (estenosis ureterales, hidronefrosis evolucionadas, cte.). Sin embargo, no debemos olvidar que en el caso de la litiasis urinaria el tratamiento de cálculo constituye tan sólo el tratamiento del «signo» de una enfermedad cuya causa última reside en un trastorno de los que se han comentado anteriormente. Este aspecto es fundamental en el tratamiento y seguimiento de un enfermo litiásico. No olvidemos que la litiasis renal recidivante es una enfermedad crónica. Fundamentándose en los resultados obtenidos con los estudios indicados, pueden plantearse las siguientes pautas terapéuticas (tabla 4). Litiasis oxalocálcica El tratamiento se desglosa según la etiología de dicha litiasis: Hipercalciuria absortiva. Se recomienda el uso de quelantes intestinales del calcio como el fosfato de celulosa (resina de intercambio catiónica). TABLA 4 Tratamiento de la urolitiasis Medidas generales Incrementar la ingesta hídrica, más en época calurosa Dieta estándar de litiasis Control riguroso de la infección urinaria Litiasis oxalocálcica Hipercalciuria absortiva Fosfato de celulosa Hipercalciuria renal Tiazidas y dieta hiposódica Hipercalciuria normocalcemia con hiperuricosuria Alopurinol y tiazidas Nor mocalciurial normooxal uria pH urinario ~ 5,5 e hiperuricuria Alopurinol y alcalinizantes de la orina pH urinario ~ 6,5 Acidificar orina Niveles de citrato bajos No ingerir grandes cantidades de agua y estudiar efectos de Citrato potásico Jarabe pirofosfatos Jarabe magnesio Infusiones vegetales Litiasis infectada Tratamiento antibiótico Ácido acetohidroxámico (control riguroso) Litiasis úrica Úrico alto en Alopurinol Úrico alto en Alcalinizar Úrico alto en Alopurinol 18 Medicina sangre orina la orina (citratos. bicarbonato, ... ) sangre y orina y alcalinizar la orina Integral, Vol. 18, Núm. 1, Junio 1991 Hipercalciuria renal. Se recomienda das y dieta hiposódica. el uso de tiazi- Hiperlnormocalcillria con hiperllricosuria. El tratamiento se orienta hacia la asociación.del alopurinol con el fosfato sódico de celulosa. Hiperoxaluria. Se recomienda uso de quelantes intestinales del oxalato como la celulosa DEAE (resina de intercambio aniónico). Normocalciurialnormooxaluria. En general son litiasis oxalocálcicas producidas por una deficiencia de los inhibidores de la cristalización y/o un aumento de los factores promotores. El tratamiento dependerá del tipo de alteración detectada. 1) pH urinario persistentemente bajo (inferior a 5,5) y/o hiperuricuria: se recomienda la asociación de alopurinol y alcalinizantes de la orina. 2) pH urinario persistentemente alto (superior a 6,5): se recomienda la acidificación de la orina que, en ausencia de acidosis tubular, podrá conseguirse mediante dieta adecuada (restringir vegetales, aumentar proteínas) y el uso suplementario de acificantes como el cloruro amónico o el cloruro de arginina. En la alteración del pH urinario por una acidosis tubular pueden alcanzarse valores persistentemente elevados que favorezcan la nucleación heterogénea del oxalato cálcico sobre los fosfatos o incluso la formación de cálculos de fosfocarbonato. En este tipo de alteración el tratamiento aconsejado consiste en la ingesta por vía oral de pequeñas dosis de bicarbonato sódico (1 ó 2 cuch./día). 3) Niveles de citrato bajos (deficiencia de la capacidad inhibidora). Se administrará: citrato potásico, jarabe de pirofosfatos, jarabe de magnesio o infusiones vegetales. Litiasis infectada (Fosfato amónico magnésico). El tratamiento se orienta hacia la erradicación del germen causante de la infección y éste puede ser: tratamiento antibiótico, tratamiento de la alteración urinaria, la más frecuente hipercalciuria, con ácido acetohidroxámico (inhibidor de la ureasa), bajo riguroso control por sus efectos sec\mdarios. Litiasis úrica Pueden considerarse tres casos: 1) Una elevación de ácido úrico en sangre con ácido úrico en orina normal. En este caso está indicado el alopurinol (300 mg/día). 2) El ácido úrico normal en sangre y una elevación de ácido úrico en orina. El tratamiento se fundamenta en la alcalinización urinaria para evitar la cristalización del ácido úrico. Ello puede conseguirse con 38 cualquiera de los siguientes productos: TRIS (al no contener sodio, está indicado en hipertensos), poción de citratos alcalinos, bicarbonato sódico y bebidas gaseosas. 3) Elevación del ácido úrico en sangre y orina. El tratamiento se orienta hacia ]a inhibición de la síntesis del ácido úrico con alopurinol y el evitar la cristalización a través de la alcalinización urinaria. En todos los casos hay una serie de normas generales, que pueden resumirse en: a) ingesta líquida suficiente para mantener diuresis entre 1.500-2.000 ml/24 h, b) dieta pobre en calcio, purinas y sodio, adaptada en cada caso concreto a los resultados obtenidos 41 en el estudio de los factores de riesgo bioquímico, c) control riguroso de la infección urinaria. Bibliografía recomendada Schneider HJ, Roehrborn CG, Rugendorff EW. En: Ryall R, Brockis JG, Marshall V, Finlayson B, ed. Urinary Stone. New York: Chur· ehill Livingstone. 1984. Grases F, Genestar C, Conte A, Mareh P, Costa·Bauzá A. Inhibi· Imy effeet of pyrophosphate, citrate, magnesium and ehondroilin sulphale in cakium oxalale urolithiasis. Bril J Urol 1989; 64:238-240. Grases F, Conte A, Gil JJ. Simple method for Ihe sludy of helero· gcnous nucleation in eakium oxalatc urolithiasis. Bril J Urol 1988; 61:468-473. Grases F, Costa·Bauzá A. Study of faetors affeeting ealcium oxa· lale eryslalline aggregation. Brit J Urol 1990; 66:240-244. A. Conte el al. - Un paciente con litiasis renal 19