IMAGENOLOGÍA HEPÁTICA • Departamento Clínico de Radiología • Hospital de Clínicas • Dr. Eduardo Corchs HÍGADO: ANATOMÍA NORMAL • Órgano único, abdominal, intraperitoneal. • Víscera más grande del organismo y mas voluminosa del sistema reticuloendotelial. • Peso aprox.: 1400-1600 grs. • Lóbulo derecho aproximadamente seis veces mayor al izquierdo. • Lóbulo hepático derecho: longitud normal hasta 16 cm aproximadamente, no supera polo inferior renal. • Ángulos normales: – Lóbulo derecho: < 60 - 90 º – Lóbulo izquierdo: < 45- 60 º SEGMENTACIÓN HEPÁTICA Las venas suprahepáticas se sitúan en las cisuras interlobares e intersegmentarias. Las ramas de la vena porta, de la arteria hepática y los conductos biliares se sitúan en el parénquima intersegmentario (tríada portal). Los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo están separados por la cisura interlobar principal definida: – En el sector craneal por la vena suprahepática media – En el sector caudal por una línea que une la vena cava inferior con el borde hepático anterior pasando por la fosa vesicular. REPERES IMAGENOLOGICOS LA VENA SUPRAHEPATICA MEDIA Y LA VESICULA PARA SEPARAR LOS LOBULOS DERECHO E IZQUIERDO. SEGMENTACIÓN HEPÁTICA La vena suprahepática derecha topografiada en la cisura intersegmentaria derecha separa el lóbulo derecho en segmento anterior (V y VIII) y posterior (VI y VII). La cisura intersegmentaria izquierda con la vena suprahepática izquierda y el ligamento falciforme separa el lóbulo izquierdo en un segmento medial (IV – lóbulo cuadrado) y otro lateral (II y III). Reper imagenológico para separar los segmentos superiores e inferiores: plano del hilio hepático (tronco de la vena porta). El lóbulo caudado (Spiegel) queda delimitado por la cisura del ligamento venoso por delante (reper imagenológico la Vena Porta) y la Vena Cava Inferior por detrás. ANATOMÍA NORMAL • División clásica (Americana): 3 lóbulos – DERECHO: A la derecha de la Cisura Lobar Principal o Interlobar (línea que une la fosa vesicular con la vena cava inferior). Dividido en segmentos Anterior y Posterior por la cisura intersegmentaria derecha. – IZQUIERDO: A la izquierda de la Cisura Lobar Principal. Dividido en segmentos Medial y Lateral por la cisura – CAUDADO: En sector posterior del hígado, su límite posterior en la vena cava inferior y el anterior la cisura lobar principal. • COUINAUD asignó un sistema de numeración para definir la segmentación hepática. NOMENCLATURA INTERNACIONAL COIUNAUD NOMENCLATURA AMERICANA NOMENCLATURA INTERNACIONAL NUMERO COUINAUD Lóbulo caudado Lóbulo caudado I Lóbulo izquierdo: Segmento lateral Segmento lateral superior izquierdo II Segmento lateral inferior izquierdo III Lóbulo izquierdo: Segmento medial Segmento medial izquierdo IV Lóbulo derecho: Segmento anterior Segmento anteroinferior derecho V Segmento anterosuperior derecho VIII Segmento posteroinferior derecho VI Segmento posterosuperior derecho VII Lóbulo derecho: Segmento posterior IV V VI VIII IV II IV II VIII VII VII UTILIDAD DE LA IMAGENOLOGÍA: • Características de la glándula hepática: – Forma (contornos, distribución volumétrica) – Tamaño – Densidad – Ecogenicidad – Intensidad de señal • Caracterización de lesiones focales • Diagnóstico de patología difusa • Estructuras vasculares: – Vena porta – Circulación colateral • Guía de procedimientos intervencionistas ECOGRAFÍA ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO) • Método accesible, económico, que no utiliza radiaciones ionizantes, inocuo. • Aparatos fijos y portátiles • Se basa en la utilización de ondas de ultrasonido. • Indicaciones fundamentales en hígado: – – – – – – – Hepatopatías Tumores Infecciones Enfermedades por depósito Patología biliar Hipertensión portal (Doppler) Guía de procedimientos intervencionistas ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO) • Valoración básica hepática: – Forma: contornos, distribución volumétrica – Tamaño: • Distribución volumétrica • Longitudes (L a derecha y AP a izquierda) • Ángulos – Ecogenicidad: • Normal: – Homogénea, ecos finos – Hipoecoica respecto al bazo – Hiper – Isoecoico respecto a la corteza renal ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO) • Valoración básica hepática: – Alteraciones en la ecoestructura: • Difusa o focal • Caracterización de lesiones focales (únicas o múltiples) – Vía biliar intra y extrahepática – Estructuras vasculares: • Vena porta • Circulación colateral – Líquido libre – colecciones ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO) • Preparación: – Ayuno de 6 horas: • Disminuye interposición gaseosa • Permite valoración óptima de la vía biliar, principalmente de la vía accesoria – Dieta: • Orientada a disminuir la interposición gaseosa – Antiflatulentos ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL CORTE SUBCOSTAL OBLICUO RECURRENTE CORTE LONGITUDINAL EN HIPOCONDRIO DERECHO REPERES PARA SEGMENTACIÓN: CISURA LOBAR PRINCIPAL (LÓBULOS DERECHO E IZQUIERDO) TRONCO PORTAL (SEGMENTOS SUPERIORES E INFERIORES) REPERES PARA SEGMENTACIÓN: VENAS SUPRAHEPÁTICAS REPERES PARA SEGMENTACIÓN: H PORTAL IZQUIERDA H PORTAL DERECHA CRITERIOS DE HEPATOMEGALIA • LONGITUD DEL LÓBULO DERECHO: – – – – Superior a 17 cm Extremo inferior caudal respecto al polo inferior renal. Ángulo inferior recto u obtuso (>90º) Excepción: Lóbulo de Riedel (extensión en forma de lengüeta de la punta inferior del LD, predomina en mujeres delgadas) • DIÁMETRO ANTERO-POSTERIOR DEL LÓBULO IZQUIERDO: – Superior a 5 cm (corte transversal con páncreas desplegado, línea perpendicular que une borde ízquierdo aórtico con pared anterior) – Ángulo izquierdo aumentado (>60º) INFILTRACIÓN GRASA DIFUSA INFILTRACIÓN GRASA FOCAL CIRROSIS TOMOGRAFÍA COMPUTADA TOMOGRAFÍA COMPUTADA • Método accesible, que utiliza radiaciones ionizantes y eventualmente medio de contraste yodado intravenoso. • Representación bidimensional en escala de grises de un corte axial. • Reconstrucciones multiplanares (adquisición axial) en modalidad helicoidal • Costo intermedio (US, RNM) • Excelente relación costo-beneficio • Indicaciones: – Patología tumoral (diagnóstico, extensión lesional, estadificación) – Infecciones – Enfermedades por depósito – Guía de procedimientos intervencionistas TOMOGRAFÍA COMPUTADA • Estudio por TC del hígado: – Sin medio de contraste intravenoso: • Caracterizar lesiones de acuerdo al realce con el MC intravenoso (valor de densidad previo) • Calcificaciones • Hemorragia • Infiltración grasa – Medio de contraste intravenoso: • Objetivo de su uso: Aumentar la diferencia de densidad entre el parénquima normal y el patológico • Estudio trifásico TOMOGRAFÍA COMPUTADA • Estudio por TC del hígado: – Parénquima hepático normal: • Valor de atenuación sin medio de contraste 40-70 UH – Sin medio de contraste i/v: • La mayoría de las lesiones neoplásicas son hipodensas sin contraste i/v • La infiltración grasa focal o difusa hace que el parénquima focal o difusamente aparezca hipodenso respecto al bazo TOMOGRAFÍA COMPUTADA • Estudio trifásico por TC con MC intravenoso: – FASE ARTERIAL: VASCULAR – FASE PORTAL: REDISTRIBUCIÓN – FASE VENOSA: EQUILIBRIO • Imprescindible uso de bomba infusora que permite determinar los parámetros de administración del contraste y predecir las fases de realce en los diferentes órganos. TOMOGRAFÍA COMPUTADA • FASE ARTERIAL O VASCULAR: – 20 a 60 segundos del inicio de la administración del contraste i/v – Corresponde al período de inyección del contraste – Umbral de captación de la aorta y sus ramas principales – Coincide con la fase cortical renal TOMOGRAFÍA COMPUTADA • FASE PORTAL O DE REDISTRIBUCIÓN: – 60 a 180 segundos del inicio de la administración del contraste i/v – Caída rápida del realce arterial (principalmente aórtico), se mantiene el contraste hepático en una meseta por la doble irrigación de la glándula – Umbral de captación parenquimatosa – Coincide con la fase nefrográfica renal TOMOGRAFÍA COMPUTADA • FASE VENOSA O DE EQUILIBRIO: – Mas de 180 segundos del inicio de la administración del contraste i/v – Caída en paralelo de la captación parenquimatosa y arterial (por filtración renal) – Coincide con la fase excretora o pielográfica renal RECONSTRUCCIONES CORONALES RECONSTRUCCIONES CORONALES RESONANCIA MAGNÉTICA RESONANCIA MAGNÉTICA • Método de difícil acceso y alto costo. • No utiliza radiaciones ionizantes. • Se basa en el comportamiento de los núcleos de hidrógeno (H+) en el organismo. • Representación bidimensional en escala de grises de un corte obtenido en los tres planos espaciales. • Permite adquisición multiplanar directa • Indicaciones: – Patología tumoral – Enfermedades por depósito (chemical shift) – Eventualmente: Infecciones AXIAL ECOGRADIENTE T1 CON GADOLINIO Y SATURACION GRASA AXIAL ECOGRADIENTE T1 CON GADOLINIO Y SATURACION GRASA CORONAL ECOGRADIENTE T1 CON GADOLINIO Y SATURACION GRASA AXIAL T2 RESONANCIA MAGNÉTICA • Estudio trifásico (Scan dinámico) por RNM con MC intravenoso: – FASE ARTERIAL – FASE PORTAL – FASE VENOSA • Se realiza en secuencia Gradiente de Eco potenciado en T1, preferentemente con Saturación Grasa. • Similares tiempos que en TC SCAN DINÁMICO EN ECO GRADIENTE T1 HEPATOCARCINOMA CHEMICAL SHIFT GRADIENTE DE ECO T1 EN FASE – FUERA DE FASE CHEMICAL SHIFT GRADIENTE DE ECO T1 EN FASE – FUERA DE FASE CORRELACIÓN IMAGENOLÓGICA ECOGRAFÍA – TOMOGRAFÍA - RESONANCIA ESTEATOSIS HEMANGIOMA ARTERIAL TARDIA HEMANGIOMA ARTERIAL PORTAL HEMANGIOMA TARDIA HEMANGIOMA T1 SIN GADO ARTERIAL T2 TARDIA T1 QUISTE T2 HEPATOCARCINOMA ABSCESO QUISTE HIDÁTICO MULTIVESICULAR ECOGRAFIA METASTASIS ARTERIAL TARDIA MUCHAS GRACIAS