el episodio agudo, que tratar esta una vez se haya producido. El

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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;138(4):181–183
el episodio agudo, que tratar esta una vez se haya producido. El
problema estriba en saber si podemos identificar aquellos pacientes
con más alto riesgo de recaı́da -para evitar un sobretratamiento del
resto- y, después, si disponemos de algún agente eficaz y seguro para
esta situación.
En relación al primer punto, como ya señalamos en nuestra
revisión y apuntan Callejas et al. en su comentario, diferentes
trabajos han analizado la utilidad de los niveles circulantes
de la metaloproteasa ADAMTS13 (A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 repeats) como factor pronóstico de recaı́da durante el episodio agudo y cuando el paciente
se encuentra en remisión. Ası́, Ferrari et al.3 demostraron que la
persistencia de niveles indetectables de ADAMTS13 durante
la remisión se asociaba a un mayor riesgo de recaı́da (38%) en
comparación con aquellos pacientes que presentaban niveles
normales, hallazgos posteriormente confirmados por otros
grupos4. A la luz de estos resultados, se ha planteado la
administración de diferentes tratamientos «preventivos» en el
grupo de pacientes considerados de alto riesgo de recaı́da. El
tratamiento ideal en esta situación deberı́a ser poco tóxico y
asociarse a una elevada tasa de respuestas. En este sentido, la
eficacia demostrada del anticuerpo monoclonal rituximab en
numerosos procesos de base autoinmune justificó su uso en
la recaı́da de los pacientes con PTT, asociándose su administración a una elevada tasa de respuestas (hasta un 90% de
remisiones mantenidas en el tiempo) y una escasa toxicidad5.
Estos resultados preliminares son la base de un ensayo
multicéntrico que tiene como objetivo evaluar el papel del
rituximab en estos pacientes y cuyos resultados se esperan
con evidente interés6. Otra potencial aplicación de este fármaco
es su empleo en primera lı́nea, combinado con los RPT, para
tratar de mejorar la tasa de respuestas y evitar recaı́das
posteriores. En este sentido, un estudio fase II recientemente
finalizado demuestra que la combinación de rituximab y RPT
para el tratamiento del episodio inicial de PTT es una alternativa
segura, asociada a una respuesta más rápida y a un menor
número de recaı́das que cuando se emplean los RPT de manera
aislada7.
A pesar de lo dicho, el uso generalizado de rituximab en
pacientes con PTT suscita diferentes interrogantes que no cabe
olvidar. Entre ellos está el hecho de que, en la PTT, la recaı́da tiene
con frecuencia un perfil menos agresivo que el episodio inicial,
lo que podrı́a condicionar el uso sistemático de tratamientos
adicionales a los RPT8. Además, la ausencia de ensayos que
confirmen, de manera prospectiva y aleatorizada, su eficacia y la no
uniformidad en la dosis o en la frecuencia de administración del
rituximab en los diferentes estudios dificulta la obtención de
conclusiones sólidas. Por último, se han descrito complicaciones
ocasionalmente graves asociadas a su uso que no pueden
minimizarse9.
Por todo ello, y aunque coincidamos con lo dicho por Callejas
et al. en cuanto a que los datos disponibles sugieren que el
rituximab utilizado junto a los RPT puede convertirse en un agente
extremadamente útil para prevenir las recaı́das de los pacientes
con PTT, creemos que es excesivamente prematuro considerar su
administración como un estándar, incluso en pacientes con un alto
riesgo de recaı́da.
Bibliografı́a
1. George J. Thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 2006;354:1927–
35.
2. Tsai HM. Advances in the pathogenesis, diagnosis, and treatment of thrombotic
thrombocytopenic purpura. J Am Soc Neph. 2003;14:1072–81.
3. Ferrari S, Scheiflinger F, Rieger M, Mudde G, Wolf M, Coppo P, et al. Prognostic
value of anti-ADAMTS 13 antibody features (Ig isotype, titer, and inhibitory
effect) in a cohort of 35 adult French patients undergoing a first episode of
thrombotic microangiopathy with undetectable ADAMTS 13 activity. Blood.
2007;109:2815–22.
4. Yang S, Jin M, Lin S, Cataland SR, Wu HM. ADAMTS13 activity and antigen during
therapy and follow-up of patients with idiopathic thrombotic thrombocytopenic
purpura: correlation with clinical outcome. Haematologica. 2011;96, doi: 10.3324/
haematol.2011.042945.
5. Michael M, Elliot E, Craig JC, Ridley G, Hodson EM. Interventions for hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Kid Dis. 2009;53:
259–72.
6. Foley SR, Webert K, Arnold DM, Rock GA, Clark WF, Barth D, et al. A Canadian
phase II study evaluating the efficacy of rituximab in the management of patients
with relapsed/refractory thrombotic thrombocytopenic purpura. Kidney Int.
2009;75 Suppl 112:S55–8.
7. Scully M, McDonald V, Cavenagh J, Hunt BJ, Longair I, Cohen H, et al. A phase II
study of the safety and efficacy of rituximab with plasma exchange in acute
acquired thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2011, doi: 10.1182/
blood-2011-03-341131.
8. Alvarez-Larrán A, del Rı́o-Garma J, Pujol M, de la Rubia J, Hernandez-Jodra M,
Borrell M, et al. Newly diagnosed versus relapsed idiopathic thrombotic
thrombocytopenic purpura: a comparison of presenting clinical characteristics
and response to treatment. Ann Hematol. 2009;88:973–8.
9. Millward PM, Bandarenko N, Chang PP, Stagg KF, Afenvi-Annan A, Hay SN,
et al. Cardiogenic shock complicates successful treatment of refractory
thrombotic thrombocytopenia purpura with rituximab. Transfusion. 2005;
45:1481–6.
Javier de la Rubiaa,b
a
Servicio de Hematologı́a, Hospital La Fe, Valencia, España
Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir, Valencia,
España
Correo electrónico: delarubia_jav@gva.es
b
doi: 10.1016/j.medcli.2011.06.018
Prescripción electrónica asistida, uso de medicamentos
y seguridad del paciente
Computerized physician order entry, medication use and patient
safety
Sr. Editor:
Queremos felicitar a Villamañán et al.1 por su magnı́fica
revisión de la prescripción electrónica asistida (PEA) como
herramienta útil en la seguridad del paciente hospitalizado, y
nos gustarı́a hacer algunas observaciones. Dentro del proceso del
uso del medicamento en el paciente hospitalizado, los médicos
participamos en la prescripción y en el seguimiento del paciente. Si
la prescripción origina el 56% de los errores de medicación2 parece
obligado utilizar herramientas como la PEA, que puede evitar hasta
un 65% de dichos errores3. Aunque los metaanálisis realizados de la
PEA no han evidenciado una disminución significativa en la
incidencia de acontecimientos adversos por medicamentos4,5, sus
autores apuntan como posible justificación la existencia de
dificultades metodológicas por las diferentes terminologı́as,
estándares y diseños empleados en los estudios incluı́dos. No
obstante, debemos recordar que existe una razón aproximada de
un evento adverso por cada 30 lesiones menores y por cada 300
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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;138(4):181–183
incidentes sin daño6. Dado que los incidentes sin daño y los efectos
adversos por fármacos tienen los mismos mecanismos causales
(especialmente la falta de información relativa al paciente y los
medicamentos), el uso de la PEA reduce tanto el riesgo de
incidentes sin daño, como el riesgo de efectos adversos por
fármacos.
En la última versión de las prácticas seguras (ps) recomendadas
por el National Quality Forum (NQF) de 20107, se incluyen un total
de 34 medidas, apreciándose cambios respecto a las referidas por
los autores del trabajo, realizadas en 2003. Dada la utilidad de estas
recomendaciones, y que algunas de estas ps competen directamente a la seguridad en el uso del medicamento en el paciente
hospitalizado, se exponen brevemente a continuación. El NQF
recomienda: implantar estrategias de comunicación seguras para
las órdenes verbales o telefónicas y la estandarización de
abreviaturas y sı́mbolos no utilizables en el centro (ps n.813), la
implementación de la prescripción electrónica (ps n.816), la
conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales
(ps n.817), la importancia del Servicio de Farmacia como autoridad
y responsable en las decisiones que afectan al proceso de uso de los
medicamentos en el centro (ps n.818), la implantación de prácticas
preventivas para evitar daños por anticoagulantes (ps n.829) o la
nefrotoxicidad por medios de contraste (ps n.830), la adecuación de
la profilaxis tromboembólica (ps n.828), la adecuación de la
profilaxis antibiótica en la prevención de infección de herida
quirúrgica (ps n.822) y la optimización del control glucémico
(ps n.832). No obstante, otras recomendaciones del NQF también
afectan al uso seguro de los medicamentos, dentro del concepto
más global de la seguridad del paciente, como son la existencia de
liderazgo de las estructuras directivas orientado a la seguridad del
paciente (ps n.81), la medición de la cultura de seguridad de la
organización para introducir mejoras (ps n.82), el trabajo en equipo
proactivo sistemático para desarrollar habilidades e intervenciones que identifiquen, reduzcan y prevengan los daños evitables a
los pacientes (ps n.83 y 4) y la importancia de enfermerı́a como
salvaguarda de la seguridad del paciente (ps n.89). Los problemas
de información al paciente también son recogidos en este
documento de consenso del NQF, afectando al consentimiento
doi: 10.1016/j.medcli.2011.06.017
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informado (ps n.85) y a la transmisión documentada y comprensible de los cuidados y tratamiento a seguir para el paciente/
cuidadores/otros profesionales con el objeto de asegurar la
continuidad asistencial (ps n.812 y 15).
En resumen, la PEA es una herramienta muy útil para mejorar la
seguridad en el uso del medicamento en los pacientes hospitalizados y se debe favorecer su implantación. El documento de ps
del NQF es otra herramienta que puede servir como guı́a para
detectar áreas de mejora en la seguridad del paciente hospitalizado
en nuestros centros, servicios o unidades.
Bibliografı́a
1. Villamañán E, Herrero A, Álvarez-Sala R. Prescripción electrónica asistida como
nueva tecnologı́a para la seguridad del paciente hospitalizado. Med Clin (Barc).
2011;136:398–402.
2. Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, Cooper J, Demonaco HJ, Gallivan T, et al. Systems
analisys of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA. 1995;274:
35–43.
3. Bobb A, Gleason K, Husch M, Feinglas J, Yarnold PR, Noskin GA. The epidemiology
of prescribing errors. The potential impact of computerized prescriber order
entry. Arch Intern Med. 2004;164:785–92.
4. Eslami S, de Keizer N, Abu-Hanna A. The impact of computerized physician
medication order entry in hospitalized patients–a systemic review. Int J Med
Inform. 2008;77:365–76.
5. Ammenwerth E, Schnell-Inderst P, Machan C, Siebert U. The effect of electronic
prescribing on medication errors and adverse drug events: a systematic review.
J Am Med Inform Assoc. 2008;15:585–600.
6. Heinrich HW. Industrial accident prevention: a scientific approach. New York
and London: McGraw-Hill; 1941.
7. National Quality Forum. Safe Practices for Better Healthcare–2010 Update: A
Consensus Report. Washington, DC: NQF; 2010.
Luis Angel Sánchez-Muñoz*, Eduardo Mayor-Toranzo,
Cristina Rodrı́guez-Martı́n y Begoña Monteagudo Nogueira
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clı´nico Universitario
de Valladolid, Valladolid, España
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: lsanchezmunoz@gmail.com
(L.A. Sánchez-Muñoz).