Atención hospitalaria ASPECTOS MEDICOLEGALES Orificio de

8 • Lesiones Vasculares Provocadas
por
Proyectiles
de
Es fundamental tener el criterio para priorizar la atención en
aquel paciente en el que el pronóstico es mejor. Existen tres categorías de triaje, después de la exclusión de las víctimas con pequeñas lesiones:
• Categoría I: prioridad quirúrgica, cirugía urgente con buenas probabilidades de reversión del cuadro inestable (buen
pronóstico).
• Categoría II: sin indicación quirúrgica. Heridas superficiales
en las cuales la cirugía no traerá ningún beneficio. Pacientes
gravísimos en que la cirugía está contraindicada (mínimas
oportunidades de superviviencia).
• Categoría III: con indicación quirúrgica, pero que puede esperar: indicación quirúrgica no urgente.
Atención hospitalaria
La atención es realizada de forma coordinada y objetiva. Se enfoca en la identificación de todas las lesiones que un paciente pueda
presentar, respetando la orientación del ATLS (Advanced Trauma
Life Support).6
A (Airway)
91
Alta Velocidad
➘ Vías aéreas y columna cervical, intubación,
traqueostomía
B (Breathing)
➘ Respiración o ventilación, drenaje torácico
C (Circulation)
➘ Control de hemorragias
D (Disability)
➘ Evaluación neurológica – TCE
E (Exposition)
➘ Exposición del cuerpo
Concomitantemente son invadidas las venas periféricas para
infusión de medicamentos, y reposición de volemia.
Un cuestionario básico puede ayudar en la evaluación y pronóstico del paciente, incluyendo historia (edad, sexo, uso de medicación o alguna otra patología previa), etiopatogenia (PAF, PAV
o granadas), y el tiempo ocurrido entre la lesión y la atención. Algunas consideraciones pueden ser recordadas en el examen general del paciente: orificio de entrada pequeño puede estar asociado
a extensos daños internos, el proyectil no tiene siempre un trayecto rectilíneo, la herida torácica puede estar asociada a lesiones de
la cavidad abdominal, la herida del muslo, región glútea y periné
también pueden asociarse a compromiso abdominal, la atención
al síndrome de compartimiento que puede ser desarrollado precozmente, y pacientes con múltiples perforaciones (a veces el
mayor número siempre es el que posee mayor complejidad).7-9
ASPECTOS MEDICOLEGALES
El estudio de los aspectos medicolegales es semejante tanto para
proyectiles de media o de alta velocidad, salvo algunas características particulares de los proyectiles de alta velocidad, que serán
analizadas cuando sea necesario.
Cuando el proyectil alcanza el cuerpo, puede atravesarlo
produciendo una herida por transfixiante, o simplemente perforarla, calificando como herida perforante.10
Orificio de entrada
Se señalan algunas características, a saber:
Forma
La forma va a variar de acuerdo con la incidencia del proyectil
sobre la piel. Si la forma de penetración fue perpendicular a la
superficie, el orificio tenderá a reproducir el corte transversal del
proyectil: circular. Aun así, la retracción de los tejidos provoca
una discreta deformación, influenciada principalmente por la región corporal alcanzada. De esa forma su presentación puede ser
levemente ovalada. En las situaciones en que el proyectil alcanza
oblicuamente a la víctima, el orificio se encuentra elíptico, alargado, en dependencia al ángulo de penetración (Fig. 8-3).
B
A
Fig. 8-3. (A) Orificio de entrada por PAF de revolver calibre 38. Detalle de las diferentes
formas en un mismo paciente: elíptica a la derecha y ovalada a la izquierda. (B) Detalle del
orificio de entrada de un proyectil de alta velocidad M16.
92
Parte I • Capítulos Básicos
El orificio de entrada en determinadas circunstancias puede
ser atípico, como en los casos de «retroceso», o aun cuando el proyectil pierde su fuerza de propulsión («bala fría»). Excepción de
gran importancia práctica son los tiros excesivamente próximos,
en los que la expansión de los gases lacera los tejidos (Fig. 8-4).
Tamaño
La observación del orificio sugiere, con buena oportunidad de
acierto, el calibre de la bala responsable. El orificio de entrada es
generalmente menor del calibre del proyectil que la produce y
con ello guarda proporción directa. Importante resaltar que el disparo muy próximo es la excepción y frecuentemente se observa
un orificio mayor del que se espera; asimismo, acostumbra ser
menor que el orificio de salida (Fig. 8-5).
Bordes y tatuajes
La clasificación de Ponsold describe los bordes (marcas provocadas por los proyectiles) y los tatuajes (producidos por la carga explosiva).
• Borde de contusión: invaginación de la piel tras la penetración
del proyectil. Siendo la diferencia de elasticidad entre la epidermis y la dermis, se forma un borde escoriado y contuso.
• Borde limpio: el proyectil en su trayecto girando sobre su
propio eje está revestido por impurezas de pólvora y de los
ambientes que ha atravesado. Como el tejido es elástico se
adhiere a las paredes del proyectil que por roce va dejando
un túnel formado por esas impurezas traídas del exterior. De
esta forma el proyectil se «limpia» o se «enjuaga» en los tejidos, formando un borde limpio.
• Zona de difuminación: o tatuaje falso, debido a depósito de
pólvora fácilmente removible.
Las PAV pueden no presentar tales características (bordes y
tatuajes), principalmente, cuando el blanco está muy distante.11-13
Orificio de salida
Frecuentemente observamos el orificio de salida con una presentación distinta al orificio de entrada, en razón de su mayor
A
Fig. 8-4. (A, B) Orificios de entrada.
Fig. 8-5. Orificio de salida.
capacidad de laceración en vez de perforación, en consecuencia
de la pérdida de energía cinética del trayecto. De esta forma es
posible notar un orificio de salida mayor que el de entrada. Una
particularidad, con relación a los proyectiles de alta velocidad,
es que pierden menos energía en su trayecto por el cuerpo, teniendo entonces mayor energía cinética en el momento de salida
(Figs. 8-6 a 8-7B).10,14
Identificación del arma
Cuando se recupera el arma sospechosa, es necesario verificar si de
ella procede el disparo. Lo primero a ser considerado es el calibre,
ya que si el mismo no coincide, esa arma es descartada. Habiendo
coincidencias, se pasa al segundo elemento: el número de estrías
del arma marcadas en forma de surcos en la cara lateral del proyectil. Estas estrías (rayas), encontradas en la cara interna del cañón del
arma, tienen la finalidad de imprimir a la bala un movimiento giratorio sobre su propio eje para asegurar el control de la dirección del
disparo. Varía en número con el tipo de arma y con el fabricante.
Cuando ocurre coincidencia entre el calibre y el número de
las rayas es posible que un arma en estudio sea responsable por el
disparo. A veces esos datos son insuficientes, y es preciso que se
llegue a una prueba precisa realizándose un estudio de la estria-
B
8 • Lesiones Vasculares Provocadas
por
Proyectiles
de
93
Alta Velocidad
2.820
2.580
3.240
1.990
1.610
950
1.235
1.280
890
2.648
2.600
1.182
977
875
370
475
420
230
ENERGÍA
F1 LBs.
9.72
8.03
3.56
7.13
11.66
11.99
10.23
7.45
8.10
PESO BALA
Grams.
308
7.62
5.56
.30
.44
.45
.357
9
38
VELOCIDAD
Fpn. Sec.
Fig. 8-8. Principales proyectiles y su correlación con la velocidad y
el arma.
Fig. 8-6. Postoperatorio de lesión de femoral por M16, orificio de
salida en la cara anterior.
ción lateral fina. La pared interna del cañón del arma es irregular,
debido a la variación ocurrida en el enfriamiento del material mecánico, con respecto a cuando fue fundido y colado en los moldes. Es debido a estas variaciones que se puede identificar el arma
de la cual procede un proyectil encontrado.
Finalmente, es útil recordar (aunque sea menos usual) que
esa identificación del arma puede ser hecha por la comparación
de la cápsula (la encontrada en el sitio y otra obtenida por disparo
experimental) (Fig. 8-8).
También es importante entender las características particulares de varios tipos de armas y lo que es denominado revólver, pistola, escopeta, subametralladora y fusil, para poder comprender
la proveniencia de los proyectiles y hacernos una correlación con
las lesiones de tejido encontradas (Figs. 8-9 y 8-10).
El daño causado por una lesión penetrante está basado en la
energía del agente causal.
Armas de baja energía: armas blancas (cuchillo, picahielo,
vidrio). Estos objetos producen lesiones por ser puntiagudos o
por ser cortantes. Por producir lesiones de baja complejidad es raro que se asocien con daños secundarios.
Armas de energía media: armas de mano y algunos rifles (revólver 38, pistola 9 mm).
Armas de alta energía: armas de caza y de uso militar (escopeta, AK47, AR15, M16 y granadas) (Fig 8-11).13,15-17
Interés jurídico
Son varios los problemas involucrados de interés jurídico:
•
•
•
•
Naturaleza del hecho: accidente, homicidio o suicidio.
Distancia del disparo, estudio de la autoría.
Identificación del arma.
Reconocer la lesión mortal (producida en vida) o postmortem (delito imposible).
• En la lesión no mortal, establecer las secuelas.
CINÉTICA DEL TRAUMA
Es el estudio de las características de una herida o lesión con base
en las alteraciones estructurales y fisiológicas resultantes de la
exposición aguda a la energía mecánica, eléctrica, térmica o química. Este análisis procura describir lo que acontece cuando dos
objetos tienden a ocupar al mismo tiempo y el mismo lugar un espacio y uno de estos objetos es el cuerpo humano.
Existen tres fases en un incidente traumático que deben ser analizadas para que se pueda entender totalmente la etiología del daño o
de la muerte: pretrauma, trauma y postrauma. La fase de pretrauma
consiste en los hechos que anteceden al trauma, por ejemplo, relato
de ingestión de sustancias que alteren el estado mental del paciente.
El postrauma implica la atención prehospitalaria recibida, el tipo de
A
Fig. 8-7. Diferencia esquemática de orificios de salida entre proyectiles de media velocidad (A) y alta velocidad (B).
B