Características de la fase latente del trabajo de parto en nuestro medio MEDISAN 2005; 9(2) Hospital Materno Sur “Mariana Grajales” Características de la fase latente del trabajo de parto en nuestro medio 1 2 Dr. Danilo Nápoles Méndez, Dra. Ana Gloria García Goderich, Dra. Dayana Couto Núñez 2 y Dra. Yanet Torres Acosta 2 El trabajo de parto consiste en una serie de contracciones rítmicas y progresivas en el útero, que ayudan a que el cuello se borre y dilate para permitir el tránsito del feto por el canal del parto; 1 sin embargo, las señales del trabajo de parto pueden variar de una mujer a otra. La mayor dificultad para la comprensión del trabajo de parto normal es la identificación de su comienzo, lo cual puede llevar a una mala evaluación de su progresión y duración, con la aparición de conductas apresuradas. En 1954 Friedman, citado por otros autores, 2 representó gráficamente el trabajo de parto, donde comparó la dilatación cervical y el descenso de la presentación: la primera describiendo una curva sigmoidea y la segunda una línea hiperbólica. En la curva de dilatación, el autor definió 2 fases: la latente y la activa, esta última dividida en 3 momentos: aceleración, pendiente máxima y desaceleración. Un factor importante que puede afectar la fase latente, es el estado inicial del cérvix. Un dato bastante obvio es que las mujeres que tienen el cuello uterino en mejor estado en el comienzo del parto, son las que muy probablemente tendrán una fase de latencia más breve y ello también explica en gran medida la diferencia en la duración de la fase latente entre nulíparas y multíparas. 3 Entre los factores que afectan la duración de la fase latente, se incluyen: la sedación, la analgesia de conducción excesiva, la inercia uterina primaria, la inmadurez cervical y otras causas desconocidas. 1 Se impone acentuar que la distocia en la fase latente constituye, en muchos casos, una forma de parto disfuncional primario, que predispone a la distocia en la fase activa. 4 A su vez, la fase latente prolongada repercute negativamente sobre la morbilidad y mortalidad materna y perinatal, por lo cual deviene una necesidad de la práctica obstétrica determinar sus características en nuestro medio; y esa fue la razón esencial para desarrollar el presente trabajo. Métodos Se realizó un estudio descriptivo, transversal y prospectivo de las 1 003 gestantes ingresadas en la Sala de Cuidados Perinatales del Hospital Ginecoobstétrico Sur “Mariana Grajales” de Santiago de Cuba desde enero del 2001 hasta diciembre del 2003, las cuales fueron diagnosticadas en fase latente del trabajo de parto y encuestadas por el autor principal mediante un modelo elaborado por él, que contenía las variables de interés para la investigación. Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: embarazo a término, feto único y presentación cefálica. La selección de las gestantes se basó en un riguroso examen, que contemplaba: test de maduración cervical, según lo establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS); paridad, modo de parto y otros indicadores. El diagnóstico y seguimiento de la fase latente estuvieron a cargo del especialista de la sala o perinatólogo, siguiendo un protocolo de atención al respecto hasta que la grávida fuera trasladada a al salón de prepartos por comenzar la fase activa. El análisis estadístico incluyó pruebas paramétricas de diferencia de medias para probar la relación del tiempo de fase latente con la paridad y la madurez cervical; la de Chi al cuadrado, con un nivel de significación de 5 %; y la de la estimación del promedio de la fase latente, con un intervalo de de confianza de 95 %. Características de la fase latente del trabajo de parto en nuestro medio Resultados En 89,2 %de las gestantes (tabla 1), la fase latente duró menos de 5 horas, con una media de 5,93 horas; por tanto, la fase latente menor de 8 horas fue 8 veces mas frecuente que por encima de este tiempo. Tabla 1. Tiempo de fase latente Tiempo de fase latente ( horas) 1–2 3–4 5–6 7–8 9 – 13 14 – 20 Más de 20 Total No. 76 305 318 196 76 20 12 1 003 % 7,6 30,4 31,7 19,5 7,6 2,0 1,2 100,0 La asociación entre la condición de nuliparidad o multiparidad y el tiempo de fase latente (tabla 2) fue altamente significativa (p < 0,01). La fase latente rápida, por debajo de 4 horas, preponderó en embarazadas multíparas (50,6 %), mientras la fase latente por encima de 8 horas primó en las nulíparas (20,9 %). Se halló una relación directamente proporcional entre fase latente y madurez cervical (tabla 3), con predominio del tiempo menor o igual a 4 y de 5 a 8 horas en las de cuello uterino maduro y mayor de 8 horas en las de cuello inmaduro, si bien se estima con 95 % de confiabilidad que el tiempo medio de fase latente en las primeras fluctuó entre 4,6 y 5 horas. En la tabla 4 se muestra la influencia de la duración de la fase latente sobre la evolución del parto. Fue muy importante que 91,0 % de los partos resultaran eutócicos cuando la fase latente estuvo por debajo de 8 horas, comparado con 73,0 % de estos cuando excedió de ese tiempo. En nuestra serie, 9 % de las operaciones cesáreas fueron ejecutadas por detención secundaria de la dilatación en gestantes con fase latente mayor de 8 horas frente a 2 % en las de menos de ese intervalo, lo cual evidenció mayor distocia de fase activa. La conducción con oxitocina se impuso en 55, 5 % de las embarazadas cuya fase latente superó las 8 horas y solo en 8,0 % de las que la tuvieron menos de ese tiempo. Tabla 2. Relación entre tiempo de fase latente y paridad. Tiempo fase latente (horas) Menor o igual a 4 5–8 Mayor de 8 Total Nulíparas No. % 146 279 112 537 27,1 52,0 20,9 53,5 Multíparas No. 235 210 21 466 Total % No. 50,6 45,0 4,5 46,4 381 514 108 1 003 Características de la fase latente del trabajo de parto en nuestro medio Tabla 3. Relación entre tiempo de fase latente y madurez cervical Tiempo fase latente (horas) Cuello inmaduro No. Menor o igual 4 5–8 Mayor de 8 Total % Cuello maduro No. % Total No. % 6 3,9 375 44 381 38,8 30 108 144 19,8 71,5 484 859 56,8 - 514 108 1 003 51,2 10,0 100,0 p < 0,05 Tabla 4. Relación entre tiempo de fase latente y modo del parto Modo del parto Eutócico Operación cesárea Con instrumentos Total Fase latente menor o igual a 8 horas No. % 814 91,0 Fase latente mayor de 8 horas No. % 79 73,1 Total No. 893 59 6,5 25 23,1 84 22 895 2,5 89,5 4 108 3,8 10,5 26 1 003 Discusión En la casuística de Friedman, 2 la fase latente prolongada de 14 horas en las multíparas y 20 en las nulíparas, fue de 2,0 y 1,2 %, respectivamente. De acuerdo con la distribución de la fase latente en nuestro medio, representada por 89,2 % menor de 8 horas, coincidimos con la Organización Mundial de la Salud 5 en que el diagnóstico de fase latente prolongada es cuando excede de 8 horas. La paridad ha sido un elemento evaluado con respecto a la duración de la fase latente. Friedman 2 definió la fase latente prolongada después de 14 y 20 horas; pero. Sokol, mencionado por Gad, 6 encontró 3 - 4 % de frecuencia de fase latente prolongada, independientemenete de la paridad. En la investigación de Maghoma, 7 la nuliparidad prevaleció en las grávidas con fase latente mayor de 8 horas; resultado similar al nuestro. Recordemos que la inmadurez cervical es considerada como una de las principales causas de fase latente prolongada y que esta predomina en nulíparas. Según muchos autores, 8 la resistencia o inmadurez cervical constituye la causa fundamental de fase latente prolongada. 8 Saito et al 9 comprobaron mediante una imagen ecográfica transvaginal, que los cuellos que no acortaban su longitud en más de 50 % durante las contracciones, se mantenían largos e inmaduros y condicionaban una fase latente prolongada. Según Watson, 10 el estado del cuello en borramiento y dilatación predice la duración de la fase latente. Se conoce que la distocia de la fase latente puede considerarse una forma de parto disfuncional En 1992, López primario, capaz de influir en una evolución desfavorable del alumbramiento. 11 Zeno 12 afirmó que la operación cesárea era más frecuente cuando la fase latente se prolongaba, por lo cual propuso una manipulación activa en estos casos. Impey 13 señala 5 % de dichas intervenciones en gestantes con fase latente breve, cuyo seguimiento realizó mediante el partograma. Al respecto, también Chelmow 14 observó un incremento de anormalidades en la fase activa y necesidad del acto quirúrgico en grávidas con fase latente prolongada. En nuestra serie, la conducción del parto con oxitocina fue necesaria en 55, 5 % de las integrantes con fase latente mayor de 8 horas y solo en 8 % de las que tuvieron menos de ese tiempo; resultados que coinciden con los de otras casuísticas. 14 - 18 El uso incrementado de oxitocina ha sido Características de la fase latente del trabajo de parto en nuestro medio relacionado con mayor agotamiento del músculo uterino y aparición de diferentes distocias de la fase activa. Referencias bibliográficas 1. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gils LC, Hankins GV. William. Tratado de obstetricia. Buenos Aires: Médica Panamericana, 1998: 437- 42. 2. Danforth N.. Tratado de obstetricia y ginecología. Barcelona, Mc Graw Hill, 2000: 457-76. 3. World Health Organization. Preventing prolonged labour: a practical guide I. Geneva: WHO/ FHE/ MSM, 1994. 4. Pampers L. 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