Usted tiene el derecho a que lo traten de una manera justa. Si

Usted tiene el derecho a que lo traten de
una manera justa. Si piensa que ha sido
tratado injustamente, esta página le dice
con quien comunicarse.
TennCare no permite el trato injusto.
Las leyes federales y estatales protegen a su familia contra el tratamiento injusto. Nadie lo puede tratar de una
manera diferente debido a su:
• Raza
• Lugar de nacimiento
• Discapacidad
• Color de la piel
• Religión
• Sexo
• Edad
• Idioma
En TennCare, ser tratado de una manera injusta podría significar muchas cosas: podría significar que alguien lo
trató de una manera diferente debido a una de las cosas indicadas arriba. Por ejemplo:
• Quizás no lo dejaron participar en las mismas cosas que a otra gente.
• Quizás no le dieron la ayuda que necesitaba para obtener servicios de atención de la salud.
• Quizás usted no recibió la atención de la salud que necesitaba.
¿Cree que lo han tratado injustamente?
Usted se puede comunicar uno de los lugares indicados abajo para obtener ayuda.
TennCare no permite el trato injusto por motivo de raza, color de la piel, idioma hablado, sexo, orientación
sexual, religión, discapacidad/incapacidad o edad del individuo.
¿Habla español y necesita ayuda con esta carta? Llame gratis a BlueCare al 1-800-468-9698. Llame gratis a
TennCareSelect al 1-800-263-5479.
Nadie recibe un trato diferente debido a su raza, color de la piel, lugar de nacimiento, religión, idioma, sexo, edad
o discapacidad.
¿Piensa usted que lo han tratado injustamente? ¿Tiene más preguntas o necesita más ayuda?
Si usted cree que lo han tratado injustamente, llame gratis al Centro de Servicio para Asistencia Familiar
En TennCare no permitimos el trato injusto.
Llame gratis al Centro de Servicios al 1-866-311-4287. En Nashville, llame al 743-2000.
Si usted tiene problemas de audición o del habla nos puede llamar usando una máquina TTY/TDD.
El número de TTY/TDD es 1-800-226-1958.
¿Necesita ayuda en otro idioma?
Usted puede llamar para recibir ayuda en cualquier idioma.
Los miembros de BlueCare pueden llamar al 1-800-468-9698.
Los miembros de TennCareSelect pueden llamar al 1-800-263-5479.
Los servicios de interpretación y traducción son gratis para los miembros de TennCare.
1 Cameron Hill Circle
Chattanooga, TN 37402
bluecare.bcbst.com
BlueCare Tennessee y BlueCare, son Licenciatarios Independientes de BlueCross BlueShield Association
TCB-60 (9/13)
Usted también tiene el derecho a reclamar. Por ley, nadie se puede vengar porque usted reclame.
Estos son los contactos para comunicarse si lo tratan injustamente en TennCare.
Está relacionado su problema con:
• ¿Atención física o psiquiátrica (mental)? Entonces llame a su plan de seguro médico.
• ¿La atención de su salud dental? Entonces llame a su plan de seguro dental.
El número de cada plan se indica en su Manual para miembros. Pida hablar con el coordinador de
cumplimiento con la no discriminación.
Bureau of TennCare
Puede llamar a la Oficina de No Discriminación al
(615) 507-6474
Puede llamar a la Oficina de No Discriminación gratis al
1-855-286-9085
Puede enviarle una carta a:
Office of Non-discrimination:
Bureau of TennCare
310 Great Circle Rd.
Nashville, TN 37243
Email: hcfa.fairtreatment@tn.gov
Fax: (615) 253-2917
TTY/TDD: llamada gratuita 1-855-286-9085
Para TTY, marque el 711 y pida el 855-286-9085.
THRC-Tennessee Title VI Compliance Program
Puede llamar gratis al (615) 532-4882
Puede enviarle una carta a:
Director
312 Rosa Parks Blvd, 23rd Floor
Nashville, TN 37243
Fax: (615) 253-1886
U.S. Department of Health & Human Services - Region IV
Office for Civil Rights
Puede llamar al: (404) 562-7859
Puede enviarle una carta a:
U.S. DHHS / Region IV Office for Civil Rights
61 Forsyth Street, SW - 3rd Floor, Suite 3B70
Atlanta, GA 30303
Fax: (404) 562-7881
U.S. Department of Health & Human Services - Region IV
Office for Civil Rights
Puede llamar al: (404) 562-7859
Puede enviarle una carta a:
U.S. DHHS / Region IV Office of Civil Rights
61 Forsyth Street, SW - 3rd Floor, Suite 3B70
Atlanta, Georgia 30303
Fax: (404) 562-7881
Queja por trato injusto
La ley federal indica que el trato injusto no está permitido. Nadie puede recibir un trato diferente debido a
su raza, color de la piel, lugar de nacimiento, religión, idioma, sexo, edad o discapacidad. Si piensa que ha sido
tratado de una manera injusta por alguno de esos motivos, usted tiene el derecho de quejarse. En TennCare no
permitimos el trato injusto.
Necesitamos la siguiente información para que podamos evaluar su queja. Si necesita ayuda para llenar esta hoja,
avísenos.
Nombre de agencia/tribunal_________________________________________________________________
De lo contrario, denos su nombre:___________________________________________________________
)____________________
2. ¿Cuál es el nombre de la persona que usted piensa que fue tratada injustamente?
Nombre de la persona que usted piensa que fue tratada injustamente
Fecha de nacimiento
_________/ _______ /_______
___________________________________________________
Mes
Día Año
Apellido
Nombre
Inicial
Dirección postal completa:
Número de Seguro Social:
____________________________________________
Número de la casa y nombre de la calle, Ruta Rural, número de apartamento, número de lote, PO Box, etc.
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Si respondió “sí”, denos el nombre de la persona de contacto de la agencia/tribunal donde presentó la queja:
Nombre ________________________________________________________________________________
1. ¿Está completando esta queja para usted mismo(a)? o Sí o No
Si respondió “sí”, pase a la pregunta número 2.
Anote un número de teléfono en donde nos podamos comunicar con usted:(
¿Ha presentado esta queja con otra agencia federal, estatal o local? o Sí o No
¿Ha presentado esta queja ante un tribunal federal o estatal? oSí oNo
Si respondió “sí”, marque todo lo que corresponda._______________________________________________
o
Agencia federal o
Tribunal federal o
Agencia estatal
o
Tribunal estatal o
Agencia local
Dirección________________________________________________________________________________
Ciudad, Estado y Código postal ______________________________________________________________
Número de teléfono (____) _________________________________________________________________
5. Díganos, en sus propias palabras, lo que ocurrió. Si es necesario, puede adjuntar más hojas.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Teléfono de día (
)
Teléfono de noche (
)
3. ¿Quién piensa usted que trató de manera injusta a esta persona?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Por favor abajo. Adjunte cualquier otra información que piense que podría ser útil.
Nombre _______________________________________________________________________________
Firme aquí. X ____________________________________________ Fecha: ___________________
Dirección _______________________________________________________________________________
Si usted completó esta hoja para otra persona, firme aquí. X__________________________________
[Nota: si usted le ayudó a alguien a completar esta queja, no tiene que firmar.]
Ciudad, Estado y Código postal _____________________________________________________________
Número de teléfono ( )_________________________ - o - ( _)____________________________________
4. Díganos los hechos sobre el trato injusto.
Marque la casilla o casillas que usted piensa fueron el motivo del trato injusto.
o Raza o Color o Lugar de nacimiento o Idioma hablado
o Religión o Edad o Discapacidad
o Sexo
Escriba su nombre en letra de imprenta:_________________________ Fecha: ___________________
Envíe estas páginas por correo a:
BlueCare/TennCareSelect
Coordinador para el Cumplimiento de la no-discriminación
1 Cameron Hill Circle
Chattanooga, Tennessee 37402
Si tiene preguntas, llame al (615) 507-6474 o al 1-855-286-9085 (sin costo) donde le podrán ayudar.
Para TTY, marque el 711 y pida el 855-286-9085.
¿Cuál fue la fecha en que tuvo lugar el trato injusto? ______________________________________________
¿Piensa usted que esto ha ocurrido otras veces?o Sí o No
Si respondió “sí”, ¿en cuántas ocasiones? _______________
¿Se ha quejado previamente de este problema y ha intentando que lo dejen de hacer? o Sí o No
Si respondió “sí”, ¿con quién habló sobre eso? Nombre:____________________________________________
¿Cuándo habló con esa persona sobre eso?_____________________________________________________
Para obtener ayuda en otro idioma, llame a uno de los siguientes números:
Idioma Llamada gratuita
Árabe 1-800-758-1638 Bosnio 1-800-758-1638
Kurdish-Badinani 1-800-758-1638 Kurdish-Sorani 1-800-758-1638
Somalí 1-800-758-1638 Español 1-800-758-1638
Vietnamita 1-800-758-1638
TennCare está no tolera el trato injusto por motivo de raza, color de la piel, idioma hablado, sexo, orientación
sexual, religión, discapacidad/incapacidad o edad del individuo.