autorizacion de cargo automatico en tarjeta de credito

AUTORIZACION DE CARGO AUTOMATICO
EN TARJETA DE CREDITO
N° de Mandato
N° de Póliza Asociada
(para ser llenado por HDI Seguros S.A)
INFORMACION PARA EL BANCO
TITULAR DE LA CUENTA O TARJETA
Apellido Paterno ó Razón Social:
Apellido Materno:
Nombres:
DNI
Tipo de documento:
PAS
RUC
CE
Número
Dirección:
Teléfono de Domicilio:
Celular
Correo Electrónico:
Como títular de la tarjeta de crédito indicada en el presente formato autorizo a HDI SEGUROS S.A.
sin requerir de visto ni confirmación posterior, se realicen los cargos automáticos de las primas que resultasen de la contratación
de la (s) póliza (s) solicitada (s) en la tarjeta de crédito indicada en la siguiente solicitud,extendiendose a la tarjeta de
crédito que el Banco re-emita por renovación, perdida o robo.
CONTRATANTE (Llenar solo en caso que el Contratante de la(s) póliza(s) sea diferente del titular de la tarjeta a afiliar
Apellido Paterno ó Razón Social:
Apellido Materno:
Nombres:
Tipo de documento*
DNI
PAS
RUC
Número
CE
AUTORIZACIÓN DE CARGO AUTOMÁTICO
Tarjeta de crédito
Tipo:
VISA (16)
MASTERCARD (16)
AMERICAN EXPRESS (15)
N° de Tarjeta
1
2
Vencimiento de Tarjeta :
3
4
Mes
5
6
7
8
9
10
11
12
12
14
15
16
Año
Rastrillar Tarjeta aquí.
Fecha
Día
Mes
Año
Firma del titular de la cuenta/tarjeta
(incluir cargo y sello del representante legal autorizado si el contratante es una empresa)
Registrar la firma que aparece en el DNI
LA FIRMA DEL TITULAR DE LA TARJETA AUTORIZA A HDI SEGUROS S.A. A CARGAR EN SU TARJETA DE CREDITO AS CUOTAS VENCIDAS
DE SUS SEGUROS CONTRATADOS CON LA COMPAÑÍA.
Ley 29733: Ley de Protección de Datos Personales.
Mediante el presente documento AUTORIZO de forma expresa, libre, previa, informada e inequívoca a HDI Seguros S.A. al tratamiento y transferencia de los datos personales que le proporcione,
así como la información que se derive de su uso y de cualquier información pública o que pudiera recoger de fuentes de acceso público, en los términos, limitaciones y seguridades,
establecidos en la Ley N° 29733, su reglamento aprobado por D.S. Nº 003-2013-JUS, y demás disposiciones que dicte la Autoridad Administrativa competente
IMPORTANTE:
Adjuntar copia legible del DNI.
Esta Autorización es válida para la póliza vigente y sus futuras renovaciones, cambios en condiciones de pago, anulaciones y re-emisiones.
La aceptación de la presente autorización está sujeta a la verificación de firmas, poderes y datos.
El Cargo Automático procederá si es que la tarjet asignada dispone de fondos disponibles por el total de la cuota.
En caso la cobranza no se haya podido realizar debido a un rechazo de la operación, el Asegurado/Cliente será notificado por correo electrónico
Es responsabilidad del titular de la tarjeta notificar a HDI SEGUROS S.A. de toda modificación ó cambio de la tarjeta por perdida, deteriorio, vencimiento,
ó cualquier otra circunstancia que impida el cargo automático.
En caso se desee desafiliar del Cargo Automático deberá comunicarlo mediante carta suscrita por el titular a HDI Seguros S.A.
HDI SEGUROS S.A.
AV. MANUEL OLGUÍN 335 OFICINA 1006 SANTIAGO DE SURCO
ATENCION AL CLIENTE: 230-3030 / 0800-230-30