Selección de Donantes de Órganos La selección de Donantes de Órganos (DR) es la etapa del proceso de donación donde se determinan los órganos y tejidos viables para ser utilizados en el tratamiento de trasplante, y donde se realiza la búsqueda de patologías potencialmente trasmisibles a los receptores, sobre todo de etiología infecciosa o tumoral. Esta fase del proceso comienza con la detección del Potencial Donante (PD) y finaliza con el examen de los órganos en la cirugía de banco postextracción y el examen histológico si está indicado. Como paradigma de la misma se puede utilizar el concepto de que todos los órganos y tejidos que eran funcionales para el PD pueden ser utilizados por un receptor. En nuestro registros las contraindicaciones medicas (CM) constituyen el 15% de las Muertes Encefálicas (ME) detectadas y evaluadas. La selección debe ser supervisada ajustadamente y conocida por el personal sanitario. Tiene la importancia de determinar los órganos posibles de ser trasplantados, evitar la transmisión de enfermedades y evitar la pérdida de PD por las denominadas contraindicaciones inapropiadas para el trasplante, consecuencia del desconocimiento de los criterios de aceptación para ser donante. Para realizar la misma se debe seguir el ordenamiento de la historia clínica, realizar determinaciones de laboratorio-bioquímicas, serológicas, microbiológicasy estudios de morfología con imágenes- Rx tórax, ecosonido abdominal y cardiaco- y evaluación durante la extracción. Contraindicaciones para la donación Los criterios de aceptación han sido progresivamente ampliados, lo que permitió el incremento de cadáveres donantes de órganos. Esto es fundamentalmente por dos razones: 1- La edad del donante de órganos pasó de 15 a 55 años en 1985 a no tener límite superior en la actualidad, y en los donantes pediátricos se fijó en 16 Kg de peso mínimo para la extracción renal. 2- Aceptación de cadáveres con patologías crónicas-hipertensión arterial, diabetes, hepatopatías- y agudas-coagulación intravascular, infecciones controladas, neoplasias localizadas- como PD. Las contraindicaciones absolutas para la donación se pueden clasificar- con el objetivo didáctico- en las de origen normativo y medico. Normativas: - Fallecidos de menos de 7 días de vida, en el caso de los nacidos prematuros se debe esperar a que los mismos alcancen la edad mínima requerida por el protocolo de evaluación neurológica. - Fallecidos con expresión negativa para la donación. - Fallecidos con antecedentes de internación en instituto neurosiquiátrico. Medicas: -Sin causa de muerte conocida -Fallecidos con Gesta viable -Anencefálicos, es una CM para ser incluidos en protocolo de evaluación neurológica, pueden ser donantes de válvulas cardiacas posterior a la parada cardiaca. -Infección con HIV -Infección por Tuberculosis activa -Infección no controlada bacteriana, viral, micótica-sin tratamiento o inadecuado, sin aislamiento de gérmenes o por germen resistente, disfunción orgánica múltiple (DOMS)-Neoplasia con diseminación o no curada. Las Neoplasias de órganos sólidos no son CM para donantes de corneas en cualquier estadio de la enfermedad. Las contraindicaciones relativas a la donación, que pueden excluir a un órgano o tejido determinado, no impiden la utilización de los otros órganos y tejidos- son habitualmente las relacionadas con: • traumatismo directo • infección localizada • alteración estructural • alteraciones del pedículo vascular • patologías de depósito Se debe considerar aparte al fallecido no identificado, la imposibilidad de averiguar los antecedentes, los convierte en donantes de órganos exclusivamente. Aunque la posibilidad de transmitir una enfermedad es baja después de realizar una selección adecuada no se asume el riesgo para realizar un trasplante de tejidos. Selección de Donantes Se debe seguir la sistemática de la historia clínica. -Enfermedad actual o causante del fallecimiento Se debe revisar la patología que causó el fallecimiento, los antecedentes de la misma y la evolución en la última internación. Hacer hincapié en la búsqueda de intercurrencias infecciosas agudas, episodios de hipoperfusion, trastornos del la osmolaridad, disfunción orgánica (DOMS), episodios de diarrea, alimentación recibida. -Antecedentes personales Se incluyen antecedentes de enfermedades previas- buscar hipertensión arterial, diabetes, colagenopatias, su evolución, duración y tratamiento recibido, hábitos tóxicos, hábitos sexuales, antecedentes carcelarios. -Examen físico Se realiza el examen físico habitual, se debe hacer foco sobre lesiones dérmicas sospechosas de malignidad e infección, examen de mamas y genitales, examen de próstata, búsqueda de adenomegalias y visceromegalias, revisar el decúbito dorsal del PD, realizar un fondo de ojo. -Las medidas antropométricas y el grupo sanguíneo Las consideramos dentro de la selección del PD, debido a que las mismas van a ser determinantes en la asignación de los órganos. Se deben comunicar éstas por vía escrita-Fax, electrónica- para evitar los errores de transcripción. -Evaluación de la función de los órganos Se realiza con las siguientes determinaciones bioquímicas: • Hemograma • Coagulograma, este sirve para evaluar además función hepática, coagulación intravascular y coagulopatia por consumo. • Urea, Creatinina, Sedimento urinario y Proteinuria. Hay que remarcar que la función renal previa y la evaluación macroscopica e histológica (si está indicada) de los riñones son considerados indispensables para determinar su utilidad para trasplante. En el algoritmo del Servicio de Procuración Provincial (SPP) se realiza la toma de muestra para sedimento urinario y urocultivo intraoperatorio, de manera separada de cada uno de los uréteres, para poder identificar lesiones localizadas en cada uno de los órganos. • Transaminasas, Fosfatasa Alcalina, Bilirrubina, G-glutamiltraspeptidasa, Láctico deshidrogenasa, sirven para determinar la función hepática. Para la evaluación del hígado para trasplante debemos medir la Natremia-estados hiperosmolares se relacionan con fallo primario del injerto- también en la selección hepática es indispensable la evaluación macroscopica e histológica (ante sospecha de hepatopatía o hígado graso) • Amilasa, Lipasa, Glucemia. Se utilizan para evaluar la función del páncreas, tanto la amilasa como la glucemia tienen correlación errática debido a que se alteran por respuesta al estrés • Creatinquinasa y su fracción cardiaca sirven para evaluar el corazón, también son indispensables el electrocardiograma y la evaluación macroscopica • Nomograma, se debe realizar con fracción de O2 al 100% y PEEP de 5 cm, con PaFiO >300 son considerados implantables. La evaluación se completa con la Rx de tórax • Gonadotrofina Corionica Humana, se debe realizar en mujeres de edad fértil para descartar embarazo-CM absoluta-y es el único marcador tumoral recomendado por el Consenso de Tumores para diagnosticar neoplasia • Estudios Microbiológicos En el algoritmo del SPP se realizan en forma rutinaria en los PD las muestras de hemocultivos y urocultivos-se hizo mención previamente sobre la conveniencia de realizar estos últimos en el intraoperatorio y en toma de cada uréter- se deben realizar además el cultivo de los potenciales focos de infección. Se deben registrar los cultivos realizados previamente, así como los gérmenes aislados, su sensibilidad y el tratamiento realizado -Evaluación de la morfología de los órganos Se considera indispensable la realización de los siguientes métodos: • Electrocardiograma • Radiografía de Tórax • Ecografía Abdominal, es de utilidad para descartar procesos expansivos, determinar tamaño de los órganos, en el caso de la evaluación renal la relación cortico medular y alteraciones del sistema excretor. En la evaluación hepática el ecosonido no se debe realizar para diagnosticar hígado graso-el diagnostico definitivo de esta patología es histológico y el presuntivo es con la Tomografía computada y la visualización macroscopica- Es de utilidad para evaluar morfología y estructura del páncreas. • Ecocardiograma, se debe realizar con las indicaciones del Protocolo de Manejo del Donante Torácico: Muerte encefálica diagnosticada al menos una hora previa a su realización (lo ideal sería diferir la realización del mismo el máximo tiempo posible). Situación metabólica corregida (alteraciones electrolíticas y de equilibrio ácido-base) • El ecocardiograma se realizará preferentemente sin adrenalina ni dobutamina para evitar un mayor sesgo en la valoración de la función sistólica. Es preferible que la realización de esta prueba sea llevada a cabo por personal con experiencia • Dosis de Noradrenalina (evitando otras drogas inotrópicas en la medida de lo posible) suficiente para mantener PAM entre 70-90 mmHg • Presión venosa central entre 3-8 mmHg (si el donante es Cardiaco y pulmonar. Si existe alguna contraindicación para la donación pulmonar, podrán utilizarse PVC algo más elevadas (3-10 mmHg) Se sugiere realizar los métodos complementarios que sean adecuados para la evaluación del PD, según la sospecha diagnostica que se esté evaluando y las posibilidades de realizarlos que tenga la institución. Utilizar los métodos necesarios para completar el estudio del PD, como Tomografía, Resonancia, Arteriografía, etc. Siempre se debe considerar que se puede hacer la evaluación macroscopica e histológica después de la cirugía de extracción de órganos, y obviamente, previo al implante de los mismos. Esto debe ser evaluado en cada PD en particular. -Estudios Serológicos Realizar muestras para estudios serológicos con anterioridad a posible hemodilución. La infusión de cristaloides/coloides en ausencia de hemorragia no modifica las serologías posteriores. Cuando exista pérdida de sangre con infusión de coloides/cristaloides debe valorarse el grado de hemodilución de acuerdo a las siguientes relaciones -Cálculo propuesto por FDA a) Volumen de coloides en 48 hs. + Volumen de cristaloides en 1 hora b) Vol. de sangre en 48 hs. + Vol. de coloides en 48 hs. + Vol. de cristaloides en 1 h Volumen plasmático: Peso de donante (Kg) / 0.025 Volumen sanguíneo: Peso de donante (Kg) / 0.015 Si el volumen plasmático no es superado por a) y el volumen sanguíneo no es superado por b), no existe hemodilución y las muestras pueden ser extraídas y procesadas. De lo contrario el potencial donante debería rechazarse Las determinaciones serológicas que se realizan en SPP son las siguientes: HIV 1 y 2, VHB, VHC, CMV, Toxoplasmosis, Chagas, HTLV 1 y 2, Sífilis, Brucelosis Son CM absolutas la serología positiva para HIV, HTLV, VHB con Antígeno de Superficie positivo El resto de las serologías deben ser evaluadas por PD, por ejemplo una serología positiva para Chagas no contraindica el trasplante renal, el hígado puede ser utilizado, pero es CM absoluta para trasplante cardiaco. Serología VHB con Ac anti Superficie y Ac anti Core positivo no presenta CM para la donación incluida de córneas. Consideraciones en la selección Considerando que la edad no es una limitación para la donación de órganos y tejidos, debemos hacer foco en las patologías neoplasicas e infecciosas que se pueden transmitir del donante al receptor. Neoplasias Se considera CM para la donación de órganos las neoplasias diseminadas, considerar los siguientes puntos básicos: - Antecedentes de tratamiento previo de neoplasias o tumores extirpados sin diagnostico histológico. -Historia de irregularidades menstruales después de embarazos y/o abortos en mujeres de edad fértil, como manifestación clínica de un coriocarcinoma metastático. -Donantes con diagnostico de hemorragia intracraneal, principalmente si no existe evidencia de hipertensión o malformación arteriovenosa, en los que debe excluirse siempre un origen tumoral. El consenso de tumores de la Organización Nacional de Trasplantes.Mayo 2006. establece conceptos: -Neoplasia Localizada, tumores in situ de baja posibilidad metastásica- tumor basocelular, espinocelular, tumor de cuello uterino y tumor renal sin compromiso de capsula, hasta 4 cm-Neoplasia Curada, se consideran curadas las neoplasias con intervalo de tiempo mayor a 5 años, con seguimiento evolutivo. Quedan exceptuados los Melanomas, Sarcomas de Partes Blandas y Mamas -Neoplasias Primarias del sistema nervioso central (SNC), deben ser considerados PD a referencia del resultado del estudio histológico Infecciones Son CM para la donación las infecciones con DOMS o Shock séptico, con gérmenes resistentes a los antimicrobianos, infecciones agudas virales, por tuberculosis activa, micosis sistémicas, episodios bacteriemia con hemocultivos + y persistentes para gérmenes de adherencia endotelial, con menos de 48 hs de tratamiento Son considerados PD las bacteriemias, con germen documentado, con estabilidad hemodinámica, sin DOMS, con tratamiento efectivo y dirigido según antibiograma en el donante, durante 48 hs. como mínimo. Son CM las infecciones del SNC con aislamiento de Listeria monocytogenes, TBC, hongos, virus y parásitos. Las infecciones del SNC con germen aislado, sensible y tratamiento por más de 48 hs, sin foco infeccioso extrameningeo deben considerarse como PD. Son PD con alto riesgo de infección oculta los que sufren ahogamiento por inmersión y grandes quemados, las guías no lo recomiendan como PD Se sugiere utilizar como guía clínica las Recomendaciones del “Grupo de trabajo de infecciones en trasplante de órganos sólidos” SADI Indicación de estudio histológico -Lesiones expansivas o sospechosas de neoplasia e inflamación de cualquier sitio -De los riñones de PD de más de 60 años de edad, de menos de 50 años de edad debe ser realizadas cuando co-existe patología sistémica (hipertensión, diabetes), causa de muerte cardiovascular o elevación de la Creatinina (> 1,5 mg) Se debe tener en cuenta que las recomendaciones son dinámicas y evolucionan según se pueden realizar diagnósticos con más certeza, que ante la duda sobre la utilidad como PD de un fallecido se debe realizar la interconsulta con el especialista en la obtención de órganos y tejidos para trasplante. De esta manera se evitarán las pérdidas de PD por contraindicaciones inapropiadas. Bibliografía: -Nucleic Acid Testing (NAT) of Organ Donors:Is the ‘Best’ Test the Right Test? A Consensus Conference Report.American Journal of Transplantation 2010; 10: 889–899 -Care of the Potential Organ Donor.N Engl J Med 2004;351:2730-9. -workshop chagas versión 14 de enero 2008 -Selección de Donante de Órganos y Tejidos. Dr. Chamorro. Coordinador Clínica Puerta de Hierro. Madrid. -El Donante de Órganos y Tejidos. Evaluación y manejo. A.Lopez-Navidad 1997;cap 2:12-19 -Manual de Selección y Tratamiento Potencial Donante-INCUCAI- Pagina WEB -El consenso de tumores de la Organización Nacional de Trasplantes.Mayo 2006 -Recomendaciones del “Grupo de trabajo de infecciones en trasplante de órganos sólidos” SADI - Protocolo de Manejo del Donante Torácico. ONT