Incontinencia femenina. Diagnóstico

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Incontinencia femenina. Diagnóstico
Datos necesarios para la historia clínica
• Diario miccional: la paciente recoge durante tres días, como mínimo, todos los eventos
relacionados con sus hábitos miccionales y las características de la pérdida de orina:
- Frecuencia de micción diurna/nocturna.
- Tiempo intermiccional.
- Tiempo que se puede retrasar la micción tras el deseo urgente.
- Síntomas de urgencia, claves para el diagnóstico de vejiga hiperactiva.
Hora
Líquidos
Escapes
Micción
Urgencia
7-9
9-11
11-13
13-15
15-17
17-19
19-21
21-23
23-1
1-3
3-5
5-7
Total
(mL)
(mL)
mL
(mL)
mL
(sí/no)
mL
• Severidad: prueba de la compresa (Pad test). Diferencia de peso entre la compresa seca y
la/s pesada/s tras una actividad física normal. Puede hacerse con una prueba de 1 hora o, de
manera más laboriosa pero más exacta, con una prueba de 24 horas de duración.
• Síntomas de prolapso:
- Uterino (histerocele) o de cúpula vaginal (enterocele):
 Presión inguinal.
 Dolor sacro.
 Sensación de masa en el introito.
 Incontinencia de heces/gases.
- Anterior (cistocele):
 Urgencia-incontinencia.
 Polaquiuria.
 Necesidad de efectuar prensa abdominal.
 Goteo postmiccional.
- Posterior (rectocele):
 Ineficacia de vaciado rectal.
 Estreñimiento.
 Digitación: necesidad de presionar la pared posterior vaginal.
• Historia Médica/Quirúrgica que incluya:
- Status hormonal.
- Historia obstétrica y su relación cronológica con la incontinencia.
- Fármacos con influencia en el TUI:
 Simpaticolíticos.
 Simpático/Parasimpático-miméticos.
 Antidepresivos tricíclicos.
 Diuréticos.
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Exploración física
• Exploración neurourológica:
- Reflejo bulbocavernoso y perianal [S2-S4]: es negativo en el 30% de mujeres normales.
- Tono y fuerza del esfínter anal. Evaluación de su control voluntario.
- Sensibilidad de dermatomas L1 a S5.
- Valoración muscular del suelo pélvico. Escala de Oxford:
Escala de Oxford modificada
0
Cero
Masa muscular ausente o inversión de la orden
1
Muy débil
Contracción muy débil o fluctuante
2
Débil
Aumento de la tensión
3
Moderada
Tensión mantenida
4
Buena
Tensión mantenida con resistencia
5
Fuerte
Tensión mantenida con fuerte resistencia
• Exploración abdominal que descarte masas, hernias parietales o globo vesical.
• Exploración uro-ginecológica con vejiga llena:
- Exploración uretral:
 Q-tip test: con una sonda recta o palillo se mide el ángulo en reposo y tras prensa
abdominal. Hay hipermovilidad si el ángulo es >30° desde la horizontal.
 Maniobra de Ulmstem: con un dedo en posición parauretral media se comprueba si
esta maniobra corrige la incontinencia de esfuerzo.
 Maniobra de Bonney: reposiciona el cuello vesical con la ayuda de unas pinzas. En
desuso pues lo que interesa es la reposición quirúrgica de la uretra media.
- Exploración vaginal: aunque resulta muy complejo, se puede emplear el sistema de objetivación de prolapso de órganos pélvicos POP-Q.
 Anterior (cistocele o hipermovilidad cervical).
 Posterior y cúpula (rectocele o enterocele).
 Grado de trofismo vaginal.
- Medición de la orina residual: preferiblemente mediante ecografía abdominal.
- Otras causas de incontinencia: uréter ectópico, fístula vésico/urétero-vaginal/uterina.
Pruebas complementarias preoperatorias
•
•
•
•
•
•
•
Análisis en orina: sedimento y anormales. Urocultivo.
Análisis en sangre: bioquímica, hemograma y coagulación.
Pruebas generales: ECG y Rx de Tórax.
Ecografía renal bilateral y vesical con medición de residuo.
Cistouretroscopia: en caso de hematuria.
Cistouretrografía: la videourodinámica objetiva la IUE en casos complejos.
Videourodinámica: el 30-35% de mujeres evaluadas por IU presentan hiperactividad del
detrusor en un cistometrograma de provocación. Además se debe determinar:
- Presión Abdominal de Fuga (Abdominal Leak-point pressure): se llena la vejiga con
250 mL de agua y, en bipedestación, se ordena un Valsalva hasta que se produce la fuga.
Si no se produce fuga a presión de 150-180 cm H2O y no existe cistocele o prolapso genital se considera que no hay IUE. En caso de fuga se valoran presiones diferentes:
 0-60 cm H2O: implica un déficit esfinteriano intrínseco. Estas pacientes son candidatas a técnicas de coaptación uretral con agentes formadores de masa.
 60-90 cm H2O: segmento intermedio entre ambas técnicas. Se hace una valoración
individual de las diferentes posibilidades de tratamiento.
 >90 cm H2O: compatible con hipermovilidad uretral. Son pacientes candidatas para técnicas de colposuspensión.
1. Schröeder A, et al. Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology. 2010.
2. Alonso M, et al. Incontinencia urinaria de esfuerzo. En: Jiménez Cruz JF, et al. Tratado de Urología.
Barcelona: Ed. Prous Science; 2006. p.1099-1114
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Resumen de datos necesarios en la Historia clínica
Anamnesis
Alergias medicamentosas o a materiales
Antecedentes médicos generales (diabetes, alteraciones neurológicas)
Medicación actual (diuréticos, antidepresivos, simpaticomiméticos)
Antecedentes obstétricos y ginecológicos (embarazos, partos, menopausia)
Antecedentes quirúrgicos generales (especialmente abdominales)
Antecedentes quirúrgicos ginecológicos o urológicos
Síntomas
Severidad de la Incontinencia: cuantificada con cuestionarios como el ICIQ-SF
Duración de la incontinencia
Dificultad miccional (necesidad de Valsalva o reducción del cistocele para orinar)
Asociación a urgencia
Asociación con alteraciones defecatorias (estreñimiento, incontinencia)
Asociación con alteraciones sexuales (dispareunia, incontinencia con el coito)
Uretrocele
Exploración física
I. Hipermovilidad. movilidad del bastoncillo intrauretral >30o. (Q-tip test)
II. Trofismo (presencia de carúnculas uretrales o prolapsos mucosos)
Cistocele
I.
II.
III.
IV.
Hipermovilidad del cuello vesical
Con Valsalva la vejiga alcanza el introito
Con Valsalva la vejiga sobrepasa el introito
En reposo el cuello vesical está fuera del introito
Rectocele
I. Con Valsalva la pared posterior alcanza el introito
II. Con Valsalva la pared posterior sobrepasa el introito
III. En reposo la pared posterior está fuera del introito
Histerocele
Enterocele, prolapso de cúpula o elitrocele
Esfínter anal (tono, reflejo bulbocavernoso)
Escala de valoración muscular del suelo pélvico (Oxford):
0. Cero
1. Muy débil
2. Débil
3. Moderada
4. Fuerte
5. Muy fuerte
Masa muscular ausente o inversión de la orden
Contracción muy débil o fluctuante
Aumento de la tensión
Tensión mantenida
Tensión mantenida con resistencia
Tensión mantenida con fuerte resistencia
Alteraciones estructurales (uréter ectópico, divertículos, fístulas)
Objetivación de la incontinencia
I.
II.
III.
IV.
Escapes con vejiga llena
Maniobra de Ulmsten. Evalúa la corrección de la IUE con un dedo parauretral
Maniobra de Bonney. Evaluación del resultado de la reposición cervical vesical
Prueba de la compresa o Pad Test
Comprobación de orina residual (preferentemente con ecografía)
Exploraciones complementarias
Análisis de orina (sedimento, urocultivo)
Análisis de sangre (hemograma, bioquímica, hemostasia)
Estudio básico pre-anestesia (EKG, Rx de tórax)
Ecografía renal y vesical (descarta patología y compara con el postoperatorio)
Urodinámica (en casos seleccionados se opta por la video-cisto-urodinámica)
Cistoscopia (en caso de síntomas asociados como hematuria)
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