GANGLIO CENTINELA EN ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA

Clase de residentes 2009
Ganglio Centinela en Oncología Ginecológica: Indicaciones
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
GANGLIO CENTINELA EN ONCOLOGÍA
GINECOLÓGICA: INDICACIONES.
Dra. Galliano
INTRODUCCIÓN.
El término ganglio centinela fue concebido por primera vez por Gould en
1960, basado en la posición anatómica de un ganglio linfático encontrado en
una disección radical de cuello durante una parotidectomía1. Chiappa y col., en
1966, refirieron la existencia de centros linfáticos testiculares primarios, lo cual
dió origen a múltiples estudios sobre sitios ganglionares metastáticos mediante
exploración quirúrgica e histopatológica2. Kett en 1970, tras la administración
de un medio de contraste en linfáticos mamarios, visualizados a través de una
inyección areolar de colorante azul, notó la existencia de flujo desde el ganglio
aislado, denominado ganglio de Sorgius, hacia los ganglios y vasos linfáticos
del sistema colector situados alrededor de la vena axilar3. Posteriormente
Haagensen en 1972, demostró que los ganglios de Sorgius no eran los que
presentaban con mayor frecuencia células metastásicas pero sí los únicos
involucrados en muchos casos4. En 1977, Cabañas aportó la primera
descripción fisiológica del ganglio centinela, refiriendo un centro linfático
específico de drenaje, estableciendo que no sólo era el primer sitio de
metástasis, sino que podría ser el único ganglio involucrado5. En el año 1992,
Morton et al, partiendo de la base de que el camino inicial de las metástasis, en
la mayoría de pacientes con melanoma maligno, es la vía linfática, observaron
cómo la linfadenectomía rutinaria en pacientes en estadio clínico I de la
enfermedad muchas veces daba resultados negativos; por tanto, se planteó la
controversia de hacer o no sistemáticamente este tipo de linfadenectomías ya
que no aportaban beneficios y podían ocasionar problemas postoperatorios,
Dra. Galliano / Dr. García
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como el edema de miembros. Morton observó que el ganglio centinela fue
encontrado en el 82% de los melanomas cutáneos estadio I, con una tasa de
falsos negativos del 1%, sin falsos positivos6. Osborne y col. indicaron que un
ganglio linfático regional primario que drenaba la mama podría ser identificado
y correlacionado con el estatus de los ganglios axilares7. Sin embargo, no es
hasta 1993 cuando David Krag y col. aplicaron la técnica de la sonda gamma
para la radiolocalización del ganglio centinela con el fin de determinar el estatus
ganglionar axilar. Krag, posteriormente aplicó esta técnica para la estadificación
del cáncer de mama. En su estudio utilizó tecnecio 99 identificando el ganglio
centinela en el 82%, sin falsos negativos8. Armando Guliano y col., en 1994,
modificaron la técnica de Morton usando azul de isosulfán en 174 pacientes
con cáncer de mama. Se identificó el ganglio centinela en el 66%. Se encontró
una sensibilidad del 88 % y una tasa de falsos negativos de 6,5%9. En los
últimos años, numerosos estudios han demostrado que el uso de radioisótopos
y colorantes permiten una detección mayor del 90% con una tasa de falsos
negativos menor del 5%, siendo la técnica de elección. En 1998 Miner utilizó un
radiofármaco inyectado guiado por ultrasonido alrededor del tumor obteniendo
un valor predictivo positivo de 98%10. En el mismo año, el Grupo de Veronesi
en Milán11, mostró las ventajas del uso del radiomarcador con la sonda gamma
manual para la detección del ganglio centinela y su valor predictivo sobre la
disección axilar, identificándolo en el 97,6% de los casos, con un valor
predictivo positivo de 97,1% y en el 37,7% de los casos el único ganglio
positivo fue el centinela12.
El concepto de Ganglio Centinela se basa en la teoría de Halsted sobre la
diseminación secuencial del cáncer de mama y tiene dos principios básicos:
primero, la existencia de un drenaje linfático ordenado y predecible, de forma
que como vemos en un trabajo de Rosen13, en los estadios iniciales de la
enfermedad la incidencia de las llamadas "skip metastases" (metástasis
saltadoras) es solo del 1,6%; segundo, la existencia de células tumorales que
funcionan como filtro en un primer relevo ganglionar14.
El ganglio centinela ha evolucionado rápidamente y se ha convertido en una
importante herramienta que evita la ejecución de procedimientos quirúrgicos de
Dra. Galliano / Dr. García
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gran magnitud para una enfermedad inicial, evitando la morbilidad asociada a
los mismos.
DEFINICIONES15
Se considera como ganglio centinela (GC) el primer ganglio que recibe el
drenaje linfático de una región anatómica determinada. Se define como ganglio
centinela desde el punto de vista de la gammagrafía a aquel o aquellos que
presentan migración desde el tumor mediante un canal linfático o, ante la no
evidencia de dicho canal, aquel o aquellos que aparecen en uno o varios
territorios de drenaje linfático. Se consideran GC secundarios a aquellos que
presentan una captación del trazador con menor intensidad claramente
diferenciada. Se considera como GC con el trazador isotópico, en el acto
quirúrgico, aquel que presenta una actividad representativa y que está ubicado
en el área preseleccionada gammagráficamente. Y se considera secundario
aquel que tenga menos del 10% del de máxima actividad. En la intervención,
se define como GC con el colorante todo ganglio que aparezca teñido de azul o
al que fluye un conducto linfático azulado.
TÉCNICA DE DETECCIÓN DEL GANGLIO CENTINELA15
La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es una técnica
diagnóstica multidisciplinar, que implica la interrelación entre médicos
especialistas en medicina nuclear, cirujanos y patólogos.
La técnica imprescindible incluye el uso de trazador isotópico como
marcador del ganglio. Es aceptable utilizar la técnica mixta (trazador isotópico
más colorante) y se desaconseja la técnica con el uso exclusivo de colorante.
El inconveniente de los colorantes (habitualmente azul isosulfán, patente o de
metileno) es la dispersión en el lecho tumoral y las reacciones alérgicas, que
pueden aparecer en un 1% de los casos y que se pueden prevenir con la
administración de antihistamínicos y corticoides. En general, el porcentaje de
identificación del GC es menor cuando se utilizan técnicas con colorantes que
cuando se usan radiofármacos (Tabla 1).
Técnica
Colorante
Identificación GC
Falsos Negativos
79,3%
9,3%
Radiofármaco
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Peritumoral
88,2%
8,0%
Subdérmica
96,3%
6,4%
Intradérmica
98,0%
6,5%
Tabla 1. Resultado de procedimientos de localización de GC.
Los trazadores isotópicos recomendables son la albúmina humana, el sulfuro
de renio y el sulfuro de antimonio filtrados, de pequeño tamaño, marcados con
Tecnecio 99, que una vez inyectados entran en la luz de los pequeños
capilares avanzando rápidamente por los linfáticos hasta alcanzar el territorio
ganglionar, donde quedan retenidas durante varias horas. El tamaño de la
partícula, la disponibilidad geográfica, los criterios personales o la experiencia
con algunos de estos trazadores son los factores que deciden la elección del
trazador a emplear (Tabla 2).
Producto
Tamaño (nm)
Fabricante
País
Albúmina humana coloidal, 0,5 mg
< 80
Amersham-GE
EU
Amersham-GE
EU
Nanocoll®
(95%)
Albúmina humana coloidal, 2,5 mg
200-1000
Albures®
(90%)
Súlfuro de renio coloidal, 0,48 mg
3-15
Schering-CIS
EU
~10
DuPont
USA
40-1000
CIS-US
USA
5-15
-
AUS
Nanocis®
Albúmina humana coloidal, 1 mg
Microlite®
Súlfuro coloidal
Súlfuro de antimonio coloidal
Tabla 2. Radiofármacos más frecuentes usados en la técnica de localización del GC.
La inyección puede hacerse superficialmente o cutánea (intradérmica,
subdérmica, y en el caso de la mama periareolar o subareolar), y profunda
(peritumoral o intratumoral). La elección de una u otra vía de administración
dependerá de las necesidades planteadas en los comités o unidades de mama
(Tabla 3).
Vía de inyección
Región
Axila
Intratumoral
Peritumoral
Intra/Subdérmica
Peri/Subareolar
92,0%
92,0%
96,4%
98,4%
(94,2-100%)
(88-96%)
(86-100%)
(93-100%)
Mamaria
18,4%
4,9%
0,6%
interna
(13-43%)
(0-25,3%)
(0-4%)
4,3%
0,6%
(0-33,1%)
(0-8,4%)
Otras
0%
0%
0%
Tabla 3. Localización del GC según la vía de administración.
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Una técnica de inyección superficial es más adecuada cuando se quiere evitar
una linfadenectomía innecesaria a las pacientes que no presenten metástasis
axilares. Los grupos que utilizan las técnicas superficiales abogan por su
facilidad y por el escaso impacto clínico que representa el porcentaje de GC
extraaxilares. La técnica de inyección profunda debe utilizarse cuando,
además, quiera realizarse una estadificación precisa o se plantee la irradiación
de la cadena mamaria interna de forma no sistemática. Las técnicas profundas
garantizan un porcentaje importante de visualización de GC en localizaciones
extraaxilares.
Una vez inyectado el contraste superficialmente, aproximadamente a los 30
minutos, se realiza una linfogammagrafía con una gammacámara para
visualizar el ganglio centinela16. Es una técnica de imagen no invasiva que
permite detectar uno o varios ganglios centinelas y es esencial para marcar su
localización en la piel de la paciente. Puede realizarse la tarde previa a la
cirugía. El colorante por el contrario se inyecta en el mismo acto operatorio.
La identificación del ganglio en el caso del colorante es por la visualización
directa del nódulo azul. Para la detección del trazador isotópico es precisa una
sonda detectora que introducida en el campo operatorio señala las zonas con
mayor contaje radioactivo, lo que permite su exéresis para su posterior estudio
anatomopatológico. Una vez realizada la exéresis se comprueba de nuevo la
radioactividad ex vivo y se vuelve a medir la actividad en el lecho de donde se
extrajo el centinela. Si bien parecería que el ideal sería obtener un único
ganglio centinela, la mayoría de las series muestran una media cercana a 2,
con una variabilidad de 1 a 8.
Una vez extraído el ganglio centinela se procesa intraoperatoriamente para su
estudio
anatomopatológico
mediante
cortes
seriados
con
tinción
de
hematoxilina-eosina y técnicas inmunohistoquímicas.
Aunque no es imprescindible para la realización de la técnica, es muy
recomendable la asistencia en el quirófano de un médico nuclear con
experiencia, y a ser posible, específicamente aquel que se haya encargado de
la inyección del radiotrazador y la obtención de las imágenes gammagráficas.
Dra. Galliano / Dr. García
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Se recomienda concluir la intervención con una exploración digital de la axila
para
descartar
la
existencia
de
adenopatías
sospechosas
palpables
susceptibles de ser biopsiadas.
Se define como ganglio positivo o afectado aquel que presenta células de
características
histopatológicas
o
inmunohistoquímicas
de
malignidad,
matizando como:
— Metástasis: tamaño > 2 mm.
— Micrometástasis: tamaño de 0,2 a 2 mm.
— Células tumorales aisladas: tamaño < 0,2 mm.
La validación de la técnica tanto a nivel del equipo como de cada uno de los
especialistas implicados (médico nuclear, cirujano, patólogo), debe ser
sustituida progresivamente por un proceso de aprendizaje supervisado en el
contexto de un grupo con experiencia, que haya realizado más de 300 casos
de BSGC en fase de aplicación clínica (con parámetros de validación definidos
en los consensos previos: al menos un 95% de tasa de identificación del o los
GC, con una tasa falsos negativos del 5% o menos).
En la mayoría de los estudios la identificación del Ganglio Centinela con
radiofármaco durante la cirugía ocurre en el 92-98% de los casos. El valor
predictivo positivo de la técnica se aproxima al 100% con un valor predictivo
negativo del 97-98%. La tasa de falsos negativos es del 5-10% (Tabla 4).
Autor
Año
Nº pac
Sensibilidad%
VPN%
Exactitud%
F N%
McMasters
1998
1385
94
97
98
6,2
Mittenburg
1999
912
95
97
98
5,1
Martin
2000
758
94
97
98
5,8
Gemignani
2001
3800
93
96
97
7,6
Tabla 4. Resultados de algunos metanálisis sobre la detección del GC en cáncer de mama. VPN: valor
predictivo negativo, FN: falsos negativos.
En el Instituto Oncológico Europeo de Milán (IEO) se han desarrollado en los
últimos años varias técnicas de biopsias del ganglio centinela. En una de ellas,
denominada localización radioguiada de lesiones ocultas (ROLL, en sus siglas
en inglés), el médico nuclear guía al cirujano en la detección de las lesiones
mamarias sospechosas de malignidad o las microcalcificaciones mediante una
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sonda de detección gamma durante el acto quirúrgico. Esta técnica ha
mostrado una mayor sensibilidad que la realizada con arpón, y la resección de
tejido sano es menor. Con la técnica ROLL se consigue extirpar la lesión
tumoral con márgenes sanos y al mismo tiempo realizar la BSGC mediante una
única inyección de trazador. Otra técnica es la localización de la lesión oculta
en ganglio centinela (SNOLL, sentinel node and occult lesion localization), que
consiste en la unión de la ROLL y la detección del GC. Estudios llevados a
cabo, entre otros, por el citado instituto italiano, el Centro Médico Cedars-Sinai
en Los Ángeles (Estados Unidos) y la Universidad de Navarra, que han
comparado la BGC con otra técnica diagnóstica, la tomografía por emisión de
positrones con fluordeoxiglucosa (PET-FDG), han concluido que la PET-FDG
muestra una baja sensibilidad en la detección de la enfermedad ganglionar
axilar microscópica en el carcinoma de mama, confirmando la necesidad de
realización de la BGC ante una prueba PET negativa de la axila. Por el
contrario, la elevada especificidad de la prueba PET en estos pacientes
muestra que esta técnica puede ser un buen indicador en la selección de
candidatos a la disección axilar completa, pudiendo evitar así la BGC en
aquéllos con PET positivos en la axila.
En los últimos años han aparecido nuevos dispositivos de imagen como el
SPECT-CT, que utiliza una imagen gammagráfica fusionada con otra de TAC,
gracias a lo cual se puede ver con absoluta precisión la localización anatómica
exacta del ganglio centinela17. El SPECT-CT utilizado con gammacámaras
portátiles en el acto quirúrgico, nos da una situación espacial más correcta y
precisa que la gammagrafía normal añadiendo nueva información a los
estudios habituales, que significan un salto cuantitativo en las técnicas de
cirugía radioguiada.
Muy recientemente, se ha empezado a implementar un método estandarizado
para la detección de metástasis en el ganglio linfático del cáncer de mama
(One Step Acid Nucleic Amplification, OSNA®)18 que tiene las siguientes
características:
• Alta sensibilidad y especificidad diagnósticas
• Alta reproducibilidad
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• Rapidez (uso intraoperatorio)
• Alto grado de automatización
• Eficiencia coste/efectividad (evita re-intervenciones)
• Confortable para la paciente (evita re-intervenciones)
El método OSNA se basa en una RT-LAMP (Loop Mediated Isothermal
Amplification) y consiste en una transcripción reversa de mRNA de
Citoqueratina 19 (CK 19) con amplificación de cADN evitando los pasos de
extracción y purificación de ácidos nucleicos. La reacción se desarrolla a
temperatura isotérmica (65º) y el tiempo de amplificación es de 16 min. por
muestra. El escaso tiempo requerido para el procedimiento, que oscila
alrededor de 30 minutos, permite realizar un diagnóstico intraoperatorio de
hasta cuatro ganglios en paralelo, evitando la morbilidad y los costes de una
segunda intervención.
Por otra parte, el OSNA permite el estudio del ganglio linfático en su totalidad,
evitando el “desperdicio” de tejido inherente incluso al procedimiento histológico
más exhaustivo.
Otra de sus ventajas es la de tener un alto grado de automatización lo que
facilita su implementación aún en Servicios con escasos recursos humanos.
Probablemente, sin embargo, la gran ventaja del procedimiento OSNA®
consistirá en conseguir la imprescindible estandarización de resultados
altamente sensibles y específicos a fin de poder comparar grupos pronósticos
realmente semejantes que no dependan del procedimiento de estudio ni del
patólogo que lo interprete19.
GANGLIO CENTINELA EN CÁNCER DE MAMA
La detección de GC negativo a metástasis en el Cáncer de mama sirve
para identificar a las pacientes que se beneficiarán con la disección ganglionar
axilar; por otro lado permite adecuada estadificación, sin necesidad de efectuar
una linfadenectomía completa con el consiguiente beneficio en términos de
menor morbilidad. Sabemos que la Linfadenectomía rutinaria en etapas
iniciales de cáncer de mama sin ganglios axilares palpables genera morbilidad
hasta en 40% de los casos20, sobre todo linfedema agudo y crónico21 y lesiones
nerviosas, con aparición de parestesias y a veces afectación del paquete
Dra. Galliano / Dr. García
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Ganglio Centinela en Oncología Ginecológica: Indicaciones
vasculonervioso del gran dorsal y es probablemente un procedimiento
innecesario en alrededor del 60% de las pacientes22,23.
Es recomendable el diagnóstico histológico de carcinoma para plantear la
BSGC. Esto también es posible en casos de pruebas de imagen altamente
sugestivas de carcinoma y citología compatible con carcinoma.
Ante la falta de estudios prospectivos y aleatorizados sobre distintos aspectos
de la BSGC, y debido a su amplia difusión y aplicación, ha sido necesario
precisar una serie de criterios de indicación, aspectos técnicos específicos y un
proceso de validación, que se han redactado tanto en las recomendaciones de
la American Society of Clinical Oncology (ASCO) del año 200524 como en la
Conferencia Internacional de Consenso de Saint Gallen25 y a nivel nacional en
la Reunión de Consenso organizada por la Sociedad Española de Senología y
Patología Mamaria, celebrada en Murcia en noviembre 200615.
Criterios de indicación15
— Se recomienda en carcinomas infiltrantes de hasta 3 cm. de diámetro
máximo y es aceptable en pacientes T2 con axila negativa (clínica y
ecográficamente ± punción aspiración con aguja fina).
— En los casos de tumores multifocales es posible realizar la BSGC y en los
multicéntricos sería aceptable aunque con evidencia limitada.
— En los casos de carcinoma intraductal extenso (mayores de 4 cm. de
diámetro) y de alto grado y/o con comedonecrosis y/o en los que vayan a
tratarse con mastectomía.
— En el carcinoma de mama en el varón se podrá aplicar siguiendo las mismas
indicaciones que en la mujer.
— La realización de una biopsia escisional previa no contraindica la realización
de la BSGC siempre que no aparezcan criterios de exclusión y se realice antes
de un mes.
— Es aceptable, con buen nivel de evidencia, la BSGC previa a tratamiento
sistémico primario con fines de rescate para cirugía conservadora.
Criterios de exclusión15
Dra. Galliano / Dr. García
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Ganglio Centinela en Oncología Ginecológica: Indicaciones
— La verificación preoperatoria de afectación ganglionar mediante pruebas de
imagen (ecografía) y, al menos, citología compatible con metástasis de
carcinoma de las adenopatías sospechosas.
— La existencia de cirugía y/o radioterapia axilar previa.
— Carcinoma inflamatorio.
— No existe evidencia para recomendar la BSGC en mujeres gestantes.
— En los casos de cirugía mamaria plástica de aumento o reducción previa no
existe evidencia para recomendar la BSGC.
— En pacientes con cirugía conservadora con BSGC previa por carcinoma no
hay evidencia para recomendar una nueva BSGC.
— No está indicada antes de terapia sistémica primaria en carcinoma
localmente avanzado con intención terapéutica, ni después de terapia sistémica
primaria, salvo en caso de ensayo clínico específico para el estudio y validación
de la técnica.
La evidencia científica disponible hizo que en la última Reunión de Consenso
se incluyeran dos nuevas indicaciones para realizar la BSGC: tumores de
mayor tamaño con ausencia de afectación axilar confirmada por biopsia
ecográfica; y carcinomas ductales in situ de alto grado y tamaño superior a tres
centímetros.
Un paso más allá en cuanto a indicación de esta prueba se ha dado en el
Instituto Europeo de Oncología (IEO) de Milán, donde la experiencia en más de
12.000 biopsias ha ido ampliando las restringidas indicaciones que había para
la técnica al principio. En el IEO sólo hay dos contraindicaciones absolutas en
las que la biopsia no se realiza: ganglios axilares metastásicos y falta de
entrenamiento del médico. En el resto, el grupo de Veronesi la practica, ya sea
en embarazos, en pacientes que ya tuvieron una cirugía axilar o una cirugía
mamaria y en aquéllas que han recibido previamente quimioterapia
neoadyuvante.
Conducta a seguir en caso de GC positivo
La confirmación de metástasis en GC axilares implica la linfadenectomía
reglada axilar, con la terapia adyuvante posterior (quimioterapia, radioterapia
y/u hormonoterapia) que se indique en función de las características de tumor
Dra. Galliano / Dr. García
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Ganglio Centinela en Oncología Ginecológica: Indicaciones
primario, el tipo de cirugía realizada (conservadora o radical) y el análisis
definitivo del material de linfadenectomía.
La confirmación de micrometástasis en el/los ganglio(s) centinela(s) axilar(es)
implica igualmente la linfadenectomía. La aplicación de terapias adyuvantes
(quimioterapia,
radioterapia
y/u
hormonoterapia)
vendrá
dictada,
fundamentalmente, por las características tumorales del tipo de cirugía
realizada (conservadora o radical) y del resultado de la linfadenectomía en el
caso de llevarse a cabo.
GANGLIO CENTINELA EN CÁNCER DE CÉRVIX UTERINO
El estado ganglionar es el factor pronóstico más importante en el cáncer
de cervix uterino26. Plentl y Friedman27, describieron un patrón predecible de
drenaje del cervix, que se establece de manera escalonada desde el estroma
cervical y linfáticos de la serosa uterina hacia los grupos ganglionares en los
parametrios, linfáticos pélvicos, linfáticos pararrectales y linfáticos paraaórticos.
Múltiples patrones de drenaje linfático han sido descritos extensamente, pero
los datos disponibles han sido sesgados en su mayoría28. La descripción
tradicional se ha basado en la presencia de tres vías linfáticas principales, una
anterior que pasa a través del ligamento vesico-uterino hasta los ganglios
interilíacos, una lateral que corre a través del parametrio lateral y que es la
principal ruta de drenaje, y una posterior, menor, que pasa a través del
ligamento sacro-uterino y a lo largo del uréter, hasta los ganglios presacros y
preaórticos29. A pesar de la complejidad del drenaje linfático del cervix uterino,
el cual no es predecible sino que es descrito por algunos autores como “al
azar”30, sumado a la localización profunda y poco accesible de los grupos
ganglionares involucrados, el carcinoma de cuello uterino es un buen candidato
para el mapeo linfático ya que de acuerdo a la baja incidencia de afectación
nodal en estadios precoces, más del 80 % de las pacientes que son sometidas
a linfadenectomía no obtienen beneficio alguno del procedimiento y sin
embargo deben estar expuestas a la morbilidad asociada a esta cirugía31. Por
otra parte, una determinación exacta del estado ganglionar en esta población
permite seleccionar aquellas pacientes con ganglios linfáticos afectos para
quimiorradiación sin la necesidad de emplear cirugía pélvica radical31. La
detección de invasión linfática por métodos de estudio diagnósticos
Dra. Galliano / Dr. García
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Ganglio Centinela en Oncología Ginecológica: Indicaciones
preoperatorios, como la ecografia abdominal, la tomografía abdominopélvica y
la resonancia magnética nuclear de pelvis, ha demostrado ser poco sensible32.
Para la biopsia de ganglio centinela pueden usarse colorantes o coloides
marcados con tecnecio 99, o una combinación de ambos métodos, que se
inyectan peritumoralmente en el cervix o en los 4 cuadrantes. La
linfogammagrafía localiza los ganglios centinela y mediante la sonda detectora
intraoperatoriamente, ya sea laparoscópica o laparotómicamente, y por visión
directa del azul, se procede a la exéresis del ganglio centinela. Las
localizaciones más frecuentes son: ilíaca externa (45-60%), obturatriz (3850%),
interilíacas
o
en
ilíaca
común
(4-8%),
presacros
(4%)
e
intraparametriales (4%). La tasa de falsos negativos oscila entre el 0,5% y el
10%, siendo la localización más frecuente de metástasis en estos casos, los
ganglios parametriales33. La eficacia de detección de ganglios centinela es
menor en caso de tumores avanzados (IB2-IIA) que en los incipientes (IA2IB1). La técnica es aplicable en pacientes sometidas a tratamientos
neoadyuvantes con quimioterapia y/o radioterapia. En años recientes, a medida
que aumenta la sobrevida global de las pacientes con cáncer de cuello uterino
en estadios precoces, se está prestando más atención a la preservación de la
fertilidad y los procedimientos mínimamente invasivos. En este contexto, la
aplicación de técnicas de identificación del ganglio centinela por vía
laparoscópica en conjunto con la histerectomía radical por este abordaje
constituye un avance significativo en el manejo de esta enfermedad, siendo
múltiples las series donde se presenta el procedimiento realizado por vía
laparoscópica34,35.
GANGLIO CENTINELA EN CÁNCER DE ENDOMETRIO
Los ganglios linfáticos se afectan en el cáncer de endometrio cuando la
afectación miometrial es profunda, en tumores de alto grado, o cuando hay
invasión cervical o vascular. Existen dos posibles vías de diseminación: a
través de los ganglios pélvicos, y por los paraórticos. Debe por tanto hacerse
linfadenectomía pélvica y paraórtica en los casos de tumores de alto grado, que
infiltran el miometrio más del 50%, o los anejos.
Para la detección del ganglio centinela el trazador se inyecta en el miometrio,
justo por debajo de la serosa, o en el cérvix. Algunos trabajos refieren la
Dra. Galliano / Dr. García
12
Clase de residentes 2009
Ganglio Centinela en Oncología Ginecológica: Indicaciones
inyección del trazador por medio de la histeroscopia en el espacio
subendometrial peritumoral36,37. La tasa de detección se halla entre el 85% y el
97% y el número de centinelas va de 2 a 4 por paciente.
El mapeo linfático y la biopsia del ganglio centinela en cáncer de endometrio
definen la distribución topográfica de la red linfática y pueden señalar
certeramente la existencia de metástasis lumboaórticas y/o pélvicas guiando la
disección ganglionar en base al estado de los centinelas. En la mayoría de
pacientes
con
estadios
iniciales,
este
procedimiento
puede
evitar
linfadenectomías radicales innecesarias, hecho este de capital importancia al
tratarse de pacientes frecuentemente ancianas, obesas y con patologías
asociadas, que pueden beneficiarse de cirugías menos radicales33.
GANGLIO CENTINELA EN CÁNCER DE VULVA
La red linfática de la vulva abarca toda su superficie, drenando en primer
lugar a los ganglios inguinales superficiales, después a los profundos, y
posteriormente a los ganglios pélvicos. La localización anatómica es en el
triángulo de Scarpa cuyos límites son el ligamento inguinal en la parte superior,
el músculo sartorio lateralmente y el abductor largo medialmente. Los ganglios
superficiales y profundos se encuentran separados por la fascia cribiforme,
prolongación de la fascia lata. Para la disección es preciso realizar una incisión
de 8 cm., paralela al ligamento inguinal, 1,5 cm. por encima del mismo, en una
línea que uniría la espina ilíaca con el pubis. Es necesario disecar la arteria y
vena femorales y frecuentemente ligar la safena a nivel del cayado. La
morbilidad de la linfadenectomía en el territorio inguinal conlleva la formación
de linfoquistes, linfedema de miembros inferiores y riesgo de celulitis.
La experiencia con esta técnica es limitada38,39 con una tasa de detección del
90% en los tumores laterales, del 69% en los del clítoris y del 68% en los del
periné. La sensibilidad global se estima en el 97%.
Actualización en Cirugía Ginecológica23 1
CONCLUSIONES
La biopsia selectiva del ganglio centinela es una técnica diagnóstica útil
en el manejo del cáncer ginecológico que se ha introducido en la práctica
clínica con una gran difusión y aceptación. Sus resultados permiten realizar una
adecuada estadificación con una menor morbilidad asociada.
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Ganglio Centinela en Oncología Ginecológica: Indicaciones
En la actualidad, la biopsia del ganglio centinela en cáncer de mama se define
como el estándar de tratamiento en estadios iniciales, ya que aporta una menor
morbilidad quirúrgica frente a la disección axilar completa y una elevada
sensibilidad en la evaluación histopatológica y la estadificación ganglionar,
además de ser un factor importante en la toma de decisiones y selección de
tratamientos adyuvantes. En el cáncer de cérvix se halla en vías de
acreditación; en el cáncer de endometrio parece que su papel actual es el de
contribuir a seleccionar los casos en los que debe hacerse una linfadenectomía
más extensa. Finalmente en el cáncer de vulva es una técnica con numerosas
cuestiones por resolver y todavía se halla en fase de desarrollo, debiéndose
utilizar exclusivamente en el seno de ensayos clínicos controlados40.
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