Application For Water Service Park Water Company

Application For Water Service
Park Water Company
Required Service Date:
Account #:
Customer #:
Service Address:
Tenant: □
Owner: □
Primary Customer:
Secondary Customer:
Name:
Name:
SSN#: 000 – 00 -
SSN#: 000 – 00 -
Driver’s License:
Driver’s License:
DOB:
DOB:
City of Birth:
City of Birth:
Mother's Maiden Name:
Mothers Maiden Name:
Home Phone:
Alternate Phone:
Notification Number:
Mailing Address:
Prior Address:
(Street)
(Street)
(City)
(City)
Landlord Name:
Address:
Phone:
Proof Shown:
□ Rental Agreement
□ Grant Deed
□ Escrow Papers
□ Other
I hereby make application to PARK WATER COMPANY for
the introduction of water for use on premises as stated above and in
consideration of such introduction of water promise to pay said
Company, in payments pursuant to its rules at the established price
for all water supplied such applicant and to abide of said Company.
This contract shall at all times be subject to such changes or
modifications by the Public Utilities Commission of California, as
said Commission may, from time to time, direct in the exercise of
its jurisdiction.
Permission is hereby granted PARK WATER COMPANY to use
above described premises to repair, renew or to gain access thereto.
Signature:
Date: ______________________Applications Taken by:
Entered in CIS: ______________Current Read Date:
Read: _______
Solicitud de servicio de agua
Park Water Company
Fecha del servicio requerido:
Número de cliente:
Número de cuenta:
Dirección del servicio:
Arrendatario (Tenant): □
Propietario: □
Cliente primario:
Cliente secundario:
Nombre:
Nombre:
Número de la Seguridad social:
Número de la Seguridad social:
000 – 00 - _____________
000 – 00 - _____________
Licencia de conductor:
Licencia de conductor:
Fecha de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Ciudad de nacimiento:
Ciudad de nacimiento:
Apellido de soltera:
Apellido de soltera:
Teléfono de la casa:
Teléfono secundario:
Número para notificaciones:
Dirección postal:
Domicilio anterior:
(Calle) :
(Calle) :
(Ciudad) :
(Ciudad) :
Nombre del arrendador (Landlord):
Dirección:
Teléfono:
Evidencia mostrada:
□ Contrato de renta
□ Documentación del
fideicomiso (Escrow Papers)
□ Escritura de otorgamiento (Grant Deed)
□ Otra __________
Por la presente, solicito a PARK WATER COMPANY tenga a bien proceder
a conectar y suministrar el servicio de agua en el(los) sitio(s) arriba
detallado(s). En consideración a ello, me comprometo a abonar a la
mencionada compañía todos los pagos que correspondan de acuerdo a su
reglamentación -a las tarifas establecidas- por concepto de toda el agua que se
suministre al solicitante, y a acatar las reglas de la mencionada compañía.
En todo momento, este contrato estará sujeto a los cambios o las
modificaciones que la Comisión de Servicios Públicos (Public Utilities
Commission) de California pueda realizar ocasionalmente, en el ejercicio
directo de su jurisdicción.
A través de la presente, se concede autorización a PARK WATER
COMPANY para usar el(los) sitio(s) arriba descrito(s) para reparar, renovar o
acceder al (a los) mismo(s).
Firma:
Fecha: ______________________Solicitud tomada por:
Ingresado al CIS:
Fecha de lectura: ___________ Leído: