2.- Evaluación de los Trastornos del Estado de Ánimo

EVALUACIÓN DE LOS
TRASTORNOS DEL ESTADO
DE ÁNIMO
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
ASPECTOS A EVALUAR
MÉTODOS DE EVALUACIÓN
INTRODUCCIÓN
La evaluación clínica es un proceso
complejo en el que se busca información
acerca de una persona con el objeto de
identificar qué tipo de trastorno le afecta y,
si es posible, las causas que lo
desencadenan y mantienen para lograr la
intervención adecuada que permita la
superación de dicho problema.
Para ello existen diversos métodos de
evaluación dependiendo de la orientación
teórica del profesional.
El diagnóstico clínico tiene las siguientes
metas según Cave (2002):
1.
Identificación del problema del sujeto
que busca ayuda
2.
Evaluación
de
los
logros
terapéuticos
3.
Investigación de factores de riesgo
Identificación del problema de la
persona que pide ayuda
La
identificación
del
problema
constituye el momento diagnóstico;
no obstante, la Psicología Clínica no
se agota en el diagnóstico, sino que
está orientada a la intervención para
la solución del problema detectado.
La evaluación clínica tiene como
principal objetivo el análisis del sujeto
que padece algún tipo de trastorno.
Los métodos de búsqueda de
información sobre la persona, la
circunstancia
y
los
elementos
directamente
implicados
en
la
aparición
mantenimiento
y
consolidación del problema a evaluar
son fundamentalmente:
Entrevista clínica
Cuestionarios
Entrevista clínica
Las entrevistas se centran en el análisis
del problema concreto del paciente y
proporcionan los datos que permiten
orientar los siguientes pasos en el
proceso diagnóstico.
La entrevista clínica suele ser la primera
forma de contacto, las entrevistas
formales
estructuradas
o
semiestructuradas suelen ser las más
recomendadas, puesto que permiten
una mayor objetividad en la toma de
datos.
Otro tipo de entrevistas son las
conductuales que se centran en
aspectos concretos e individuales de la
persona a estudiar generalmente
ligados a la planificación de la
intervención. El análisis funcional de la
conducta es la pieza nuclear de este
tipo de entrevista.
Entrevistas estructuradas y
semiestructuradas
Present State Examination (PSE,
Wing y cols., 1974)
Entrevista basada en los criterios
diagnósticos del ICD y evalua el
estado actual del paciente a través
de un listado de 140 síntomas.
Structured Clinical Interview for
DSM-IV Disorders-Entrevista clínica
estructurada para los trastornos del
DSM-IV (SCID)
Permite realizar el diagnóstico de la
mayoría de los trastornos clínicos
(Eje I) y de los trastornos de
personalidad (Eje II) del DSM-IV.
Consta de dos tipos:
SCID-I (SCID-VC)
SCID-II
Cuestionarios
Los cuestionarios más utilizados para la
evaluación de la depresión y que son
específicos son los que aparecen a
continuación:
Hamilton
Rating
Scale
for
Depression (HRSD) (Hamilton, 1960,
1967).
La más utilizada es la original con 21
elementos. Se han aislado 6 factores:
ansiedad somática, peso, alteración
cognitiva, variación diurna, ralentización
y alteraciones del sueño. La escala se
aplica por el profesional como una
entrevista estructurada y también puede
ser cumplimentada por el sujeto como
un autoinforme.
Beck Depression Inventory (BDI)
(Beck y cols., 1961, 1972).
Consta de 21 elementos y se han
obtenido dos factores: Somatización y
autoconcepto negativo.
Self-Rating
Depression
Scale
(SDS) (Zung, 1965)
Es una autoescala de 20 elementos.
Consta de tres factores: sentimiento
extenso, correlatos físicos y correlatos
psíquicos. Posee una forma alternativa
para poder ser aplicada, no al sujeto
mismo, sino a una persona de su
entorno que lo juzgue.
Cuestionario
Estructural
Tetradimensional para la Depresión
(CET-DE) (Alonso-Fernández, 1986)
Es un instrumento elaborado no sólo
para el diagnóstico de la depresión,
sino para discriminar sus tipos
facilitando así la elección de diferentes
terapias.
La
depresión
está
considerada y valorada desde cuatro
dimensiones: I-Humor depresivo, IIAnergia, III-Discomunicación y IVRitmopatía.
Cuestionario Tridimensional para la
Depresión (CTD) (Jiménez y Miguel
Toval, 2003)
Evalúa depresión desde un punto de
vista dimensional con tres sistemas de
respuesta:
fisiológica,
motora
y
cognitiva.
Depresión: Concepto y síntomas
La depresión es uno de los trastornos
psicológicos más frecuentes en la
actualidad. La prevalencia se sitúa
entre el 5 y el 9% para las mujeres y
el 2 y el 3% para los hombres (APA,
1994).
Además, la depresión es:
Un problema grave (grave
incapacidad
funcional,
bajas
laborales,
coste
sanitario,
suicidios,…)
Esta asociada a una alta
mortalidad
(suicidios,
comorbilidad de enfermedades
físicas, alcoholismo y otros
trastornos psíquicos
Presenta una fuerte tendencia
a la recurrencia
Concepto
Es
necesario
distinguir
entre
depresión como estado de ánimo,
depresión como síntoma y depresión
como síndrome clínico.
La depresión como estado de ánimo
es una experiencia humana conocida
por todos; los sentimientos de
tristeza y abatimiento son inherentes
a la condición humana. Puede ser la
reacción
a
un
acontecimiento
psicosocial negativo, como expresión
de malestar o insatisfacción general,
o simplemente forman parte de las
fluctuaciones habituales del estado
de ánimo. Por regla general, estos
sentimientos son transitorios y
afectan sólo de manera moderada la
capacidad funcional habitual.
La depresión como síntoma se
manifiesta en una alteración del
estado de ánimo que va mucho más
allá de las habituales variaciones del
estado de ánimo y se observa con
frecuencia en el contexto de una
enfermedad física o de otros cuadros
psicopatológicos. En consecuencia, no
es suficiente sentirse triste o
deprimido para diagnosticar una
depresión.
El síndrome depresivo se trata de un
patrón específico de diferentes
síntomas que aparecen de forma
simultánea, se mantienen durante
largo tiempo y producen malestar o
deterioro clínicamente significativos.
Junto con el estado de ánimo
deprimido
suelen
presentarse
simultáneamente otros síntomas como
alteraciones del sueño, pérdida de
interés, falta de energía, falta de
apetito,
inquietud
interna,
desesperanza,…
Otros autores (Vázquez, Hernán, Hervás y
Nieto-Moreno, 2006) distinguen tres niveles
en la depresión: síntoma, síndrome y
trastorno clínico.
Nivel sintomatológico: la depresión hace
referencia a un estado de ánimo decaído y
triste.
Nivel sindrómico: la depresión implica no
sólo la existencia de un determinado
estado de ánimo sino, también, una serie
de síntomas concomitantes (cambios en el
apetito, problemas de sueño, pérdida de
placer, inactividad,…). Se trata del
concepto de “episodio depresivo” que
emplea la DSM, pues se trata de un
conjunto de síntomas con un gravedad y
duración determinadas que puede estar
ligado a trastornos mentales diversos
(esquizofrenia, ansiedad generalizada,
cleptomanía).
Nivel nosológico: se trata de un trastorno
depresivo, es decir, un episodio depresivo
en el que los síntomas no se deben
exclusivamente a otro trastorno o condición
(ej. Una reacción de duelo o una idea
delirante que entristece al paciente) y, por
tanto, podemos hablar con propiedad de
trastorno depresivo.
Síntomas
La depresión es uno de los cuadros
clínicos más complejos y heterogéneos
en su sintomatología, pudiendo variar
mucho de una persona a otra la
manifestación de un cuadro depresivo.
La mayoría de los síntomas no son
exclusivos de la depresión y, por otro
lado, puede que no exista ningún
síntoma que sea necesario o
suficiente. Se pueden dividir en cinco
grandes núcleos los posibles síntomas
que puede presentar una persona
deprimida (Vázquez, 1990; Shramm,
1998):
Síntomas anímicos: tristeza,
abatimiento,
pesadumbre,
infelicidad, irritabilidad, sensación
de vacío, nerviosismo.
Síntomas
motivacionales:
apatía, indiferencia, anhedonia.
Síntomas cognitivos: déficit
formales de memoria, atención y
capacidad
de
concentración.
Evaluación negativa de sí misma,
de su entorno y de su futuro.
Autodepreciación, sentimientos de
culpa, pérdida de autoestima,
pensamientos (intentos) suicidas.
Síntomas físicos: alteraciones
del sueño, fatiga, pérdida de
apetito,
disminución
de
la
actividad y del deseo sexual,
molestias
somáticas
difusas,
retardo o agitación psicomotora.
Síntomas
interpersonales:
deterioro
de
las
relaciones
interpersonales, disminución del
interés por los demás, retraimiento
(aislamiento) social.
Diagnóstico y clasificación
Clasificación de los trastornos del estado de
ánimo según la DSM-IV (APA, 1994):
• Trastornos depresivos:
ØTrastorno depresivo mayor (episodio
único/episodio recurrente)
ØTrastorno distímico
ØTrastorno depresivo no especificado
• Trastornos bipolares:
ØTrastorno bipolar I
ØTrastorno bipolar II
ØTrastorno ciclotímico
ØTrastorno bipolar no especificado
• Trastornos anímicos debidos a condición
médica general
• Trastornos anímicos inducidos por
sustancias
• Trastorno anímico no especificado
Como se puede comprobar se distinguen los
trastornos bipolares de los trastornos
depresivos.
Dicha
distinción
obedece
exclusivamente a la presencia o no de
episodios maníacos.
Para el diagnóstico de un trastorno
depresivo mayor hay que partir de la
definición de episodio depresivo mayor:
presencia simultánea de una serie de
síntomas durante al menos dos semanas. A
continuación se presentan los criterios
diagnósticos del DSM-IV para el episodio
depresivo mayor (APA, 1994)
ü Presencia de cinco (o más) de los siguientes
síntomas durante un período de 2 semanas que
representan un cambio respecto a la actividad
previa; uno de los síntomas deber ser (1) ó (2)
(1) Estado de ánimo deprimido
(2) Disminución acusada del interés o de la
capacidad para el placer
(3) Pérdida importante de peso o de apetito, o
aumento de peso o apetito
(4) Insomnio o hipersomnia
(5) Agitación o enlentecimiento psicomotor
(6) Fatiga o pérdida de energía
(7) Sentimientos de inutilidad o culpa
(8) Disminución de la capacidad para pensar o
concentrarse, o indecisión
(9) Pensamientos recurrentes de muerte o
suicidio
ü Los síntomas no cumplen los criterios para un
episodio mixto
ü Los síntomas provocan malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.
ü Los síntomas no son debidos a una sustancia o
una enfermedad médica
ü Los síntomas no se explican por la presencia de
un duelo
Los episodios difieren en gravedad: ligero,
moderado, grave no psicótico, con
características psicóticas, en remisión
parcial y en remisión total. Y cualquier
episodio depresivo puede ser clasificado
como melancólico, atípico o catatónico.
Criterios diagnósticos del DSM-IV para el
trastorno depresivo mayor (APA, 1994)
üPresencia de un episodio depresivo
mayor (episodio único) o presencia de
dos o más episodios depresivos
mayores (episodio recurrente)
üEl episodio depresivo mayor no lo
explica
mejor
un
trastorno
esquizoafectivo y no está superpuesto
a una esquizofrenia, un trastorno
delirante o un trastorno psicótico no
especificado
üNunca se ha producido un episodio
maníaco, un episodio mixto o un
episodio hipomaníaco
Criterios diagnósticos del DSM-IV para el
trastorno distímico (APA, 1994)
ü Estado de ánimo crónicamente deprimido la
mayor parte del día de la mayoría de los días,
manifestado por el sujeto u observado por los
demás, durante al menos 2 años
ü Presencia de dos (o más) de los siguientes
síntomas:
(1) pérdida o aumento de peso
(2) Insomnio o hipersomnia
(3) Falta de energía o fatiga
(4) Baja autoestima
(5) Dificultades para concentrarse o tomar
decisiones
(6) Sentimientos de desesperanza
ü Durante esos 2 años, no ha habido un período
de más de 2 meses libre de síntomas de las
dos categorías anteriores
ü No ha habido ningún episodio depresivo mayor
durante los 2 primeros años del trastorno
ü Nunca ha habido un episodio maníaco, un
episodio mixto o un episodio hipomaníaco
ü No ocurre exclusivamente en el curso de un
trastorno psicótico crónico como son la
esquizofrenia o el trastorno delirante
OBJETIVOS
Los objetivos generales de la evaluación
(Muñoz, 2003) son los siguientes:
Exploración de síntomas
Diagnósticos
Análisis de la comorbilidad
Consecuencias
en
el
funcionamiento psicosocial
Análisis de la demanda
Historia del problema
Análisis de factores asociados al
inicio y/o mantenimiento del problema
Características del paciente y su
contexto
relevantes
para
la
comprensión y tratamiento del caso
Formulación del caso y entrevista
de devolución
Evaluación del proceso terapéutico
Evaluación de la eficacia del
tratamiento
Las áreas a evaluar/trabajar en función de
los objetivos anteriores son:
Identificación y exploración de
síntomas depresivos emocionales,
motivacionales,
cognitivos,
conductuales y somáticos
¿Se
trata
de
un
trastorno
depresivo?, ¿se trata de un cuadro
provocado por fármacos, sustancias
psicoactivas o por una enfermedad
médica?
¿Existen patologías concomitantes?
Malestar
subjetivo;
relaciones
interpersonales, área sociolaboral;
ocio y tiempo libre; y grado de
discapacidad.
Motivo de consulta expresado;
listado de problemas y análisis
descriptivo de éstos (intensidad,
frecuencia y duración); atribución
causal del problema; locus de control
sobre el problema; motivación para el
cambio; soluciones previas intentadas;
expectativas de cambio.
Duración del problema; episodios
anteriores y recaídas; tratamientos
previos;
posibles
razones
de
fracasos/éxitos terapéuticos previos.
Acontecimientos vitales estresantes;
estímulos
estresantes
crónicos;
cambios
vitales;
factores
de
vulnerabilidad; antecedentes próximos
y
remotos
de
los
problemas
psicológicos, sociales y biológicos.
Estilo de afrontamiento habitual
ante los problemas; nivel de reactancia
o
autodeterminación;
estilo
interpersonal y habilidades social;
recursos
positivos
(aspectos
funcionales); red social y apoyo social
percibido.
Integración de la información
obtenida con modelos psicopatológicos
de la depresión; análisis funcional
ideográfico; contraste de la formulación
con el paciente mediante devolución
estructurada, resumida y comprensible;
propuesta de tratamiento.
Consecución de objetivos.
Dificultades surgidas en el proceso
de tratamiento; mantenimiento y
generalización
de
los
cambios
conseguidos en terapia.
ASPECTOS A EVALUAR
1.- ¿Está deprimido el paciente?
Diagnóstico diferencial
Consideraciones en el proceso de
formulación de un diagnóstico categorial
de la depresión:
ØEl estado de ánimo por sí solo no
basta para saber si un paciente
presenta un trastorno depresivo, ya
que puede cruzar transversalmente
muchas patologías, por lo que debe
evaluarse de forma diferencial.
ØComprobar si los síntomas se deben
directamente a una enfermedad
médica o a la ingesta de fármacos o
drogas.
ØLa exclusión de la posibilidad de que
dichos síntomas se deban en realidad
a otro trastorno mental o a un
trastorno bipolar.
2.- Exploración de síntomas y del deterioro
funcional
Los síntomas de la depresión se pueden
agrupar en cinco niveles, siendo importante
identificar no sólo su presencia o ausencia
(evaluación categorial), sino parámetros como
su frecuencia, duración e intensidad (evaluación
dimensional).
Nivel Conductual:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Falta de autocuidado y aseo personal
Agitación o retardo psicomotor
Llanto
Agresividad verbal y/o física, conductas
autolíticas y/o suicidas
Conductas de evitación ante tareas cotidianas y/o
interacciones sociales
Estrategias inadecuadas de manejo de
emociones (beber alcohol)
Lenguaje: verbalizaciones constantes sobre sus
problemas, dificultades y síntomas; ausencia o
disminución
marcada
de
conductas
de
comunicación
Esfera corporal postura decaída, abatida,
hombros caídos, voz apagada, ritmo lento de
habla, rostro inexpresivo.
Esfera interpersonal: aislamiento, soledad,
pasividad, conductas sumisas en las relaciones
con los demás, búsqueda de validación externa
del propio valor, conflicto y/o deterioro de las
relaciones interpersonales, actividades de ocio
reducidas o inexistentes.
Nivel cognitivo:
• Pensamientos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
automáticos
negativos
(pensamientos negativos acerca de sí mismo,
de los demás, del futuro
Creencias disfuncionales (para ser feliz tengo
que hacerlo todo bien)
Estilo atribucional disfuncional (atribuciones
causales internas, globales y estables ante
sucesos negativos)
Percepción
alterada
del
grado
de
responsabilidad en los acontecimientos: locus
de control externo sobre los acontecimientos
negativos o alta responsabilidad personal
(culpa)
Sesgos atencionales y de memoria (atención
y abstracción selectiva hacia aspectos
negativos, dificultades en la recuperación de
recuerdos positivos)
Rumiaciones constantes sobre sus síntomas,
sus causas o sus consecuencias
Alto nivel de focalización atencional en uno
mismo (autofocalización)
Ideación suicida (deseos, planes,…)
Dificultad para tomar decisiones
Dificultades de concentración y problemas de
memoria
Déficit en habilidades de solución de
problemas
Nivel psicofisiológico:
• Alteraciones del sueño (insomnio o
hipersomnia)
• Alteraciones en el apetito (excesivo o
reducido)
• Disminución del deseo sexual
• Molestias físicas
Nivel emocional y motivacional:
• Emociones negativas: tristeza, desamparo,
desesperanza,
rencor,
autodesprecio,
culpa,
frustración,
fracaso,
vacío,
vergüenza, irritación, aburrimiento, afecto
embotado
• Anhedonia (incapacidad para experimentar
emociones positivas)
• Ausencia
de
reactividad
ante
recompensas/refuerzos
• Abulia
(dificultad
para
iniciar
tareas/actividades, disminución del interés
social, del interés por actividades de ocio,
etc.)
• Anergia, fatiga
Otro aspecto a señalar es la evaluación del
paciente con sospecha de ideación o planes de
suicidio.
3.3.
Evaluación
de
factores
de
vulnerabilidad, inicio y mantenimiento
Factores psicológicos
a) Esquemas
disfuncionales.
La
importancia del autoconcepto en la
aparición del síndrome depresivo.
b) Estilo atribucional. La forma en que
intentamos explicar por qué suceden los
acontecimientos (negativos y positivos).
Un estilo atribucional interno, global y
estable ante sucesos negativos (no he
tenido éxito porque soy un inútil,
siempre lo he sido y siempre lo seré).
c) Procesos emocionales. Cómo maneja la
persona
sus
propias
emociones:
identificación o reconocimiento de
emociones; reacciones ante estas
emociones; y comunicación de las
emociones.
d) Estilo y habilidades interpersonales. Las
habilidades sociales y el estilo
interpersonal del paciente en relación
con su entorno cercano.
e) La identidad “depresiva”. En algunas
ocasiones la depresión puede estar
cumpliendo diferentes funciones con el
fin de cubrir o presevar otras
necesidades de la persona.
Factores
protectores:
psicosociales.
Factores
• Apoyo social percibido
• Recursos sociales disponibles
Acontecimientos vitales estresantes: tienen
un papel precipitante y no determinante en la
depresión. Es necesario explorar:
• Sucesos negativos estresantes próximos
al inicio de la sintomatología (rupturas
sentimentales, muerte, fracasos, paro,
jubilación, “nido vacio”, decepciones,
deterioro de funciones, etc.)
• Sucesos aversivos permanentes y grado
de bienestar en la vida cotidiana (áreas
relacional, laboral, económica y de ocio)