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J-09504855-1
TRANSFERENCIA / PAGO DE DIVISA
PERSONA NATURALES
DATOS DE LA SOLICITUD
Agencia:
Fecha:
__/__/____
DATOS DEL SOLICITANTE.- PERSONA NATURAL
Apellidos y Nombres
Nro. de C.I
Telefonos
Mail:
DATOS PARA LIQUIDAR LA OPERACIÓN
BANCO
DIRECCION BANCO
ABA
SWIFT
NRO DE IBAN
CUENTA
BENEFICIARIO
BANCO INTERMEDIARIO
DIRECCION BANCO
ABA
SWIFT
NRO DE IBAN
CUENTA
FUTURO CREDITO
Autorización: Por medio de la presente autorizo a Banco Caroní C. A., Banco Universal. a efectuar las operaciones arriba indicadas, como resultado de la operación de
liquidación de divisas de la convocatoria SICAD. Así mismo, declaro estar informado y acepto cancelar US$_______ por gastos generados por los servicios de
transferencia en Moneda Extranjera cobrados y/o deducidos del monto total a transferir directamente por el banco corresponsal y nada tendría que reclamarle a Banco
Caroni C.A., Banco Universal por este concepto. Declaro que el capital utilizado para la presente Orden de Trnasferencia, no tiene relación alguna con dinero, capitales,
bienes, haberes, valores o títulos productos de actividades ilícitas a las que se refiere la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y la Ley Orgánica contra el
Tráfico Ilícito y el consumo de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas.
Firma del Cliente
Huella digital
Verificación de Firma Sello y Firma Autorizada