RENUNCIA A LA RENOVACIÓN DE AUTORIZACIÓN DE EMPLAZAMIENTO DE MÁQUINAS DE JUEGO (Artículo 42.2 del Reglamento regulador de las Máquinas de Juego y de los Salones Recreativos y de Juego de la Comunidad de Castilla y León, aprobado por Decreto 12/2005, de 3 de febrero. (B.O.C. y L. nº27, de 9 de febrero de 2005) Borrar Código empresa operadora: C L - _ _ _ _ _ _ Representante: N.I.F./C.I.F.: Nº.Teléfono: Dirección: C. Postal: Localidad: Provincia: DATOS DEL TITULAR DE LA ACTIVIDAD DEL ESTABLECIMIENTO Nombre/Razón social: N.I.F./C.I.F.: Nº.Teléfono: Dirección: C. Postal: Localidad: Provincia: Nombre: DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Código IAPA: n.º 871 Modelo: n.º 433 DATOS DE LA EMPRESA OPERADORA Nombre: Código del establecimiento: _ _ - _ _ _ _ _ _ Dirección: C. Postal: Localidad: * Provincia: Códigos de establecimiento : AL (Almacén), B (Bar), C (Casino), CM (Camping), CO (Centro de Ocio), HB (Bar), HC (Cafetería), HO (Hotel), RC (Centro de Recreo Familiar), RE (Restaurante), RF (Recinto Ferial), SA (Salón Recreativo), SB (Salón de Juego) Lugar a efecto de notificaciones: □ Domicilio del interesado □ Domicilio del representante AUTORIZACIÓN DE EMPLAZAMIENTO A LA QUE SE RENUNCIA Nº.: __________________________ En _________________________ a _____ de ___________________ de _________ Firma (Poner X donde proceda) □ Titular establecimiento. □ Empresa operadora. De conformidad con lo establecido en el artículo 5º de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa a los interesados de que los datos aportados en este formulario serán incorporados a un fichero para su tratamiento automatizado, y que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por la Ley, mediante escrito dirigido a la CONSEJERÍA DE INTERIOR Y JUSTICIA, C/ Santiago Alba, 1 C.P.47008 Valladolid, utilizando al efecto los modelos normalizados mediante Orden PAT/175/2003. Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012 ILMO./A.SR./SRA. DELEGADO/A TERRITORIAL DE LA JUNTA DE CASTILLA Y LEÓN EN _________________________ Imprimir