COMUNICACIÓN DE EMPLAZAMIENTO Artículo 44 del Reglamento regulador de las Máquinas de Juego y de los Salones Recreativos y de Juego de la Comunidad de Castilla y León, aprobado por Decreto 12/2005, de 3 de febrero, (B.O.C. y L. nº 27, de 9 de febrero de 2005) Autorización de Emplazamiento Nº: DATOS DE LA MÁQUINA Modelo: Tipo: Serie: Número: Nº de inscripción: Fabricante: Autorización de explotación nº: Nº IAPA 168 MODELO 80 DATOS DE LA EMPRESA OPERADORA Nombre: N.I.F./C.I.F.: Teléfono: Dirección: Localidad: C. Postal: Provincia: DATOS DEL Nombre: ESTABLECIMIENTO Dirección: DE DESTINO Localidad: C. Postal: Provincia: Nombre/Razón Social: DATOS DEL N.I.F./C.I.F.: TITULAR DE LA Dirección: ACTIVIDAD DEL ESTABLECIMIENTO Localidad: DÓNDE SE INSTALE Teléfono: C. Postal: Provincia: Fecha de comunicación de Emplazamiento: Sello de la Administración y/o firma del funcionario. _______________a_____de____________de________ DELEGACIÓN TERRITORIAL DE LA JUNTA DE CASTILLA Y LEÓN EN Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012