i rv Se In a in ic E ed L M U o CA ci CASO CLÍNICO 2 de febrero de 2011 a rn te Cristina Ruiz Bayón R1 Medicina Interna Complejo Asistencial de León i rv Se Caso clínico ci MOTIVO DE INGRESO: Varón de 22 años que a rn te In a in ic E ed L M U o CA ingresa por fiebre. ANTECEDENTES PERSONALES: NAMC. Estudiante de Veterinaria. Veterinaria Resto sin interés. ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro de 6 días de evolución consistente en fiebre alta (hasta 40ºC) junto con diarrea sin productos patológicos autolimitada de 48 horas (4 deposiciones líquidas/día), persistiendo posteriormente la fiebre sin otra clínica asociada. Anamnesis por aparatos: sin datos de interés a destacar. i rv Se EXPLORACIÓN FÍSICA: a Eupneico. No rigidez de nuca. Signos meníngeos negativos. No IY. Adenopatías laterocervicales de 1,5 cm de diámetro, rodaderas e indoloras. indoloras Faringe hiperémica sin placas. AC.: rítmica a 80 lpm. AP.: ruidos respiratorios normales. Abdomen.: blando y depresible, no doloroso; se palpa reborde inferior de bazo de contorno liso; peristaltismo conservado. MM.II.: no edemas ni signos flebíticos. Resto de la exploración, incluyendo la neurológica sin alteraciones. rn te In a in ic E ed L M U o CA ci TA.: 100/60. T.: 38.8ºC. Consciente y orientado. Buen estado general. ci i rv Se PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: plaquetas. VSG: 12. Coagulación: INR 1.37; Ratio TTP 1.51; Fibrinógeno 490. Bioquímica: GOT 494; GPT 635; LDH 2227; 2227 Resto normal. Proteinograma: normal. Microbiología: VHB, VHC, VEB, CMV, y VIH negativos. negativos E.C.G.: Ritmo sinusal a 75 por minuto. Eje 0º. RX tórax: Sin alteraciones. Ecografía abdominal: Bazo globuloso, de ecogenicidad homogénea, de unos 12 cm de diámetro máximo. Páncreas no visualizado por interposición de gas. a rn te In a in ic E ed L M U o CA Hemograma: Hb: 16 gr/dl; 7.800 leucocitos (FN). 274.000 i rv Se Caso clínico ci Durante las primeras 72 horas persiste el a rn te In a in ic E ed L M U o CA proceso febril con picos de hasta 39ºC, sin repercusión sobre el estado general, confirmándose las alteraciones descritas en las analíticas que permanecen sin cambios. Dada la negatividad del resto de pruebas iniciales (Ecografía y serologías) se solicitaron nuevos estudios diagnósticos. i rv Se Anamnesis Antecedentes personales: ci a rn te In a in ic E ed L M U o CA Transfusiones Drogas iv, consumo de alcohol, exposición a tóxicos Viajes a áreas endémicas Contacto con animales Contacto con hepatitis Manipulaciones dentales Prácticas sexuales de riesgo Obesidad, hiperlipidemia, diabetes Insuficiencia cardiaca congestiva Neoplasias Síndrome mieoloproliferativo Antecedentes familiares de hepatopatía crónica: Enfermedad de Wilson i rv Se Anamnesis In a in ic E ed L M U o CA ci Enfermedad actual: Síntomas y signos: a rn te Fiebre Anorexia Pérdida de peso Sudoración nocturna Dolor en hipocondrio derecho Prurito ci i rv Se Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas: In a in ic E ed L M U o CA Enfermedades infecciosas: a rn te Hepatitis víricas: Hepatitis A, B, C, D y E Virus de Ebstein-Barr Citomegalovirus Herpes tipo I y II (inmunodeprimidos) varicela-zoster, sarampión y rubéola (exantemáticas) coxsackie B, adenovirus i rv Se Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas II a rn te In a in ic E ed L M U o CA ci Enfermedades bacterianas y sistémicas: Bacterianas: • Infecciones sistémicas severas: neumonía, pielonefritis, peritonitis, apendicitis y otras infecciones extrahepáticas • Bacteriemia • Salmonelosis • Tuberculosis • Legionelosis • Brucelosis • Listeriosis Espiroquetas: • Leptospirosis • Sífilis • Enfermedad de Lyme Ricketsias: • Fiebre Q i rv Se Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas III a rn te In a in ic E ed L M U o CA ci Hepatitis tóxicas: • Fármacos: Halotano, sulfonamidas, clozapina, anticonvulsivantes como fenitoina o lamotrigina, quinolonas... • Otros tóxicos. Hepatitis alcohólica Enfermedades neoplásicas: Enfermedad de Hodgkin Linfomas no-hodgkinianos Colecistitis aguda. Colangitis i rv Se Exploración física-Etiología Hepatomegalia: hepatitis alcohólica, hepatitis aguda vírica, CMV, a rn te In a in ic E ed L M U o CA ci VEB, Sd. Budd.Chiari, infiltración neoplásica Dolor en HCD: hepatitis alcohólica, colangitis aguda, obstrucción biliar, sd. Budd-Chiari Ascitis: hepatitis alcohólica, sd. Budd-Chiari, insuficiencia hepática aguda grave Adenopatíías: CMV, VEB, hepatitis por fármacos Adenopat Estado séptico: hepatitis bacteriana, colangitis aguda, hepatitis alcohólica Asterixis: hepatitis alcohólica, insuficiencia hepática aguda grave Esplenomegalia: CMV, VEB Contractura de Dupuytren: hepatitis alcohólica Hipertrofia parotidea: hepatitis alcohólica Vitiligo: hepatitis autoinmune Estrías abdominales: hepatitis autoinmune Signos de venopunción: hepatitis vírica Anillo de Kayser-Fielscher: Enfermedad de Wilson Xantomas: Cirrosis biliar primaria i rv Se Nivel de transaminasas ci La elevación plasmática de las Situación Rango valores GPT (U/l) Normal 15-40 Cirrosis 30-100 In a in ic E ed L M U o CA transaminasas es un indicador sensible de daño hepatocelular, aunque no específico. Prácticamente cualquier enfermedad hepática que comporte un daño necroinflamatorio puede ser la causa. El aumento de transaminasas en sangre aparece cuando existe daño de la membrana celular y no siempre requiere la necrosis de los hepatocitos. No existe correlación entre las cifras de transaminasas y el grado de lesión hepática Algunos rangos de valores nos puede orientar a su etiología: Hepatitis crónica 50-200 100-500 Hepatitis vírica aguda 300-3000 Lesión tóxica o isquémica 500-10000 a rn te Hepatitis alcohólica Virus hepatitis A Virus hepatitis B Virus hepatitis C Virus hepatitis D Virus hepatitis E Manifestaciones clínicas: In a in ic E ed L M U o CA ci i rv Se Hepatitis víricas agudas Período prodrómico: anorexia, naúseas, pérdida de olfato, astenia, fiebre Periodo sintomático o de estado: ictericia, acolia, hepatomegalia dolorosa, del 10 al 20% esplenomegalia y adenopatías cervicales. Son dolorosa más frecuentes las formas anictéricas. Periodo de recuperación Laboratorio: aumento GPT y GOT en 10-100 veces de su valor a rn te normal. Puede neutropenia-linfopenia transitoria, linfocitosis con linfocitos atípicos. Tiempo de protrombina alargado (mal pronóstico) Diagnóstico: serolog serologíía (sensibilidad anti-HVC 95%) i rv Se Hepatitis víricas: infecciosa Síntomas: dolor faríngeo (75%), malestar general(47%), cefalalgia (38%), dolor abdominal, naúsea o vómitos (17%), escalofríos (10%) Signos: linfadenopatía (95%), fiebre (93%), faringitis o amigdalitis (82%), esplenomegalia (51%), hepatomegalia(11%), exantema (10%), edema periorbitario (13%), enantema en paladar (7%), ictericia (5%) Laboratorio: 10000-20000 leucocitos, con linfocitosis con linfocitos atípicos. 90% función hepática alterada. Trombopenia y neutropenias moderadas. Diagnóstico: Prueba de anticuérpos heterófilos (1ª semana positivos el 40%, 80-90% 3ª semana) Serología: Ac IgM e IgG anti VCA positivos en el 90 % pacientes al inicio. Seroconversión a la positividad anti-EBNA a las 3-6 semanas de comenzar los síntomas. a rn te In a in ic E ed L M U o CA ci Virus de Ebstein-Barr: Mononucleosis i rv Se Hepatitis víricas: ci Citomegalovirus: Mononucleosis In a in ic E ed L M U o CA infecciosa con anticuerpos heterófilos negativos Prueba de anticuérpos heterófilos negativa Serología: la elevación de los títulos de anticuerpos puede no detectarse hasta pasadas 4 semanas de la infección primaria. Cultivo PCR a rn te Menor frecuencia de faringitis, esplenomegalia y linfadenopatía que en la MI por VEB Síntomas: fatiga intensa, malestar general, cefalea, mialgias, escalofríos Signos: fiebre, esplenomegalia Laboratorio: leucocitos bajos, normales o altos, con linfocitosis con linfocitos atípicos. Elevación moderada aminotransferasas y fosfatasa alcalina. Diagnóstico: i rv Se Enfermedades bacterianas Salmonelosis Manifestaciones clínicas: ci Fiebre entérica (=fiebre tifoidea): fiebre alta prolongada, prolongada dolor abdominal (30-40%), diarrea o estreñimiento, hepatoesplenomegalia (3-6%), epixtasis, bradicardia relativa, roseóla (30%). Viaje a paí país en ví vías de desarrollo. In a in ic E ed L M U o CA Diagnóstico: Hemocultivo positivo en el 90% en 1ª semana. Cultivo Salmonelosis no tifoidea: gastroenteritis aguda (no sanguinolientas, volumen moderado, pero también acuosas, hemorrágicas, disentería)(se resuelve de 3 a 7 días), dolor abdominal crónico, fiebre alta (se resuelve en 72 horas). a rn te i rv Se Enfermedades bacterianas In a in ic E ed L M U o CA ci Tuberculosis Manifestaciones clínicas: Tuberculosis pulmonar (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, anorexia, astenia, malestar general, tos, esputo hemoptoico) Tuberculosis extrapulmonar: ganglionar, pleural, genitourinaria, osteoarticular, meningitis, pericarditis Tuberculosis miliar: fiebre, neumonía con infiltrado micronodular, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatía, tubérculos coroideos Diagnóstico: examen microscópico, cultivo a rn te i rv Se Enfermedades bacterianas a rn te Manifestaciones clínicas: Neumon Neumoníía (enfermedad de los Legionarios). Tos leve poco productiva, diarrea, alteraciones neurológicas, fiebre alta. Fiebre de Pontiac: malestar, fatiga, mialgias, fiebre, cefalea, artralgias. Legionelosis extrapulmonar: corazón (miocarditis, pericarditis, endocarditis) Laboratorio: hiponatremia, pruebas de función hepáticas altas, hematuria. Diagnóstico: Detección antígeno en orina serotipo 1 Cultivo en medio BCYE In a in ic E ed L M U o CA ci Legionella i rv Se Enfermedades bacterianas Screening con test de Rosa Bengala Confirmación: Test de aglutinación de suero, aislamiento directo (cultivo medio de Ruiz-Castañeda, 50-70%), PCR a rn te Zoonosis Manifestaciones clínicas: fiebre con sudación profusa, apatía, fatiga, anorexia, pérdida de peso, mialgias, cefaleas, escalofríos. tos seca, 25 % hepatoesplenomegalia, 10 % linfadenopatíía. Osteomielitis, artritis séptica. Orquiepidimitis linfadenopat aguda (10%). Letargia, depresión. Laboratorio: aumento niveles enzimas hepá hepáticas y bilirrubina. Leucocitos normales o bajos, con lincitosis relativa Diagnóstico: In a in ic E ed L M U o CA ci Brucelosis: i rv Se Enfermedades bacterianas Manifestaciones clínicas: Gastroenteritis: fiebre, diarrea, síntomas generales, cefalea. Bacteriemia: fiebre, escalofríos, mialgias, artralgias, síntomas meníngeos, datos de focalidad neurológica, cambios estado mental. Meningitis rn te In a in ic E ed L M U o CA ci Listeria monocytogenes: Inmunodeprimidos y edades extremas de la vida a i rv Se Espiroquetas Zoonosis Manifestaciones clínicas: Anictérica (+90%): asintomática, fiebre fiebre, escalofríos, cefalalgia intensa, naúseas, vómitos, mialgias. Conjuntivitis, linfadenopatíías linfadenopat as,, hiperemia farí faríngea ngea, erupción cutánea, hepatomegalia, esplenomegalia. Hasta 15 % meningitis. Severa (Sd. Weil): ictericia, disfunción renal, diátesis hemorrágica. Laboratorio: afectación renal (desde alteraciones sedimento urinario y proteinuria leve hasta insuficiencia renal y azoemia). Leucocitos normales o elevados. Trombocitopenia leve (50%). Aumento leve transaminasas (<200 U/L), bilirrubina y FA. Diagnóstico: cultivo, seroconversión, aumento del título de anticuerpos en la prueba de aglutinación microscópica a rn te In a in ic E ed L M U o CA ci Leptospirosis In a in ic E ed L M U o CA ci Sí filis i rv Se Espiroquetas Manifestaciones clínicas: Sífilis primaria: chancro duro, linfadenopatía regional Sífilis secundaria: erupción cutánea maculopapilar palmoplantar, síntomas constitucionales, afectación ocular, hepatitis sifilítica (aumento fosfatasa alcalina), afectación renal. Diagnóstico: serología a rn te i rv Se Espiroquetas ci Enfermedad de Lyme (Borrelia Garrapatas Manifestaciones clínicas: Estadío 1 (infección localizada): eritema migratorio (no en un 20%) Estadio 2 (infección diseminada): lesiones cutáneas anulares secundarias, cefalalgia intensa, rigidez leve de cuello, fiebre, escalofríos, artromialgias migratorias, fatiga, linfadenopatía generalizada, esplenomegalia, hepatitis, dolor faríngeo, tos seca,, meningitis, parálisis facial, dolor radicular Estadio 3 (infección persistente): artritis, encefalopatía, acrodermatitis crónica atrófica. a rn te In a in ic E ed L M U o CA burgdorferi) Diagnóstico: serología (puede ser negativa en las primeras semanas de infección) i rv Se Ricketsias a rn te Zoonosis Manifestaciones clínicas: fiebre fiebre, fatiga, cefalea muy intensa, escalofríos, sudor, naúseas, vómitos, diarrea, tos. Erupción inespecífica (4-18%). 40 % hepatitis hepatitis, 17% neumonía, 20% neumonía +hepatitis, 14 % fiebre sola, 1% endocarditis. Laboratorio: leucocitos normales, 25 % trombopenia. Diagnóstico: serológico (inmunofluorescencia indirecta) (títulos x4 en dos muestras sucesivas-aguda y convalesciente) In a in ic E ed L M U o CA ci Fiebre Q (Coxiella burnetti) i rv Se Enfermedades neoplásicas Linfoma de Hodgkin Predomina en varones, pico en adultos jóvenes (20-30años) y a los 60a. Manifestaciones clínicas: asintomático (60-70%) síntomas B (pérdida inexplicable de peso >10% en los últimos 6 meses, fiebre tumoral, sudoración nocturna) adenopatías indoloras y elásticas prurito Laboratorio: anemia normocítica normocrómica, leucocitosis con eosinofilia, VSG aumentada Diagnóstico: TAC, gammagrafía, PET, biopsia de adenopatía, biopsia de médula ósea Linfomas no Hodgkin Clínica: adenopatías, esplenomegalia, afectación de médula ósea, tracto digestivo, Diagnóstico: biopsia de un ganglio linfático a rn te In a in ic E ed L M U o CA ci i rv Se Enfermedades de la vesícula biliar Manifestaciones clínicas: In a in ic E ed L M U o CA ci Colecistitis aguda Dolor en HCD irradiado a hombro, anorexia, naúseas, fiebre, signo de Murphy, vesícula palpable, ictericia rara. Laboratorio: leucocitosis, pueden estar elevadas las enzimas hepáticas, GGT, FA, aumento moderado bilirrubina Diagnóstico: ecograf ecografíía (95%litiasis, paredes de la vesícula engrosadas, signo del doble carril, Murphy ecográfico positivo) Colangitis a Clínica: Triada de Charcot (fiebre, ictericia, dolor en hipocondrio derecho) Laboratorio: leucocitosis con neutrofilia, aumento bilirrubina, aumento transaminasas Diagnóstico: ecograf ecografíía, CPRE rn te In a in ic E ed L M U o CA ci i rv Se Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas: Enfermedades infecciosas: a rn te Víricas: • Hepatitis A, B, C, D y E • Virus de Ebstein-Barr • Citomegalovirus • Herpes tipo I y II, coxsackie B, varicelazoster, adenovirus, sarampión y rubéola i rv Se Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas II a rn te In a in ic E ed L M U o CA ci Enfermedades bacterianas y sistémicas: Bacterianas: • Infecciones sistémicas severas: neumonía, pielonefritis, peritonitis, apendicitis y otras infecciones extrahepáticas • Bacteriemia • Salmonelosis • Tuberculosis • Legionelosis • Brucelosis • Listeriosis Espiroquetas: • Leptospirosis • Sífilis • Enfermedad de Lyme Ricketsias: • Fiebre Q i rv Se Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas III a rn te In a in ic E ed L M U o CA ci Hepatitis tóxicas: • Fármacos: Halotano, sulfonamidas, clozapina, anticonvulsivantes como fenitoina o lamotrigina, quinolonas... • Otros tóxicos. Hepatitis alcohólica Enfermedades neoplásicas: Enfermedad de Hodgkin Linfomas no-hodgkinianos Colecistitis aguda. Colangitis ci i rv Se Posibilidades diagnósticas Hepatitis víricas: In a in ic E ed L M U o CA Enfermedades infecciosas: Hepatitis A Virus de Ebstein-Barr Citomegalovirus Enfermedades bacterianas y sistémicas: Bacterianas: • Brucelosis Espiroquetas: Ricketsias: • Fiebre Q Enfermedad de Hodgkin Linfomas no-hodgkinianos a Enfermedades neoplásicas: rn te • Leptospirosis i rv Se Algoritmo diagnóstico del paciente con fiebre y elevación aguda de transaminasas Hemocultivos ci Ecografía abdominal In a in ic E ed L M U o CA Hemocultivos Colecistitis Dilatación positivos aguda vía biliar Tratamiento específico Tratamiento específico Marcadores virus hepatotropos Serología a otras infecciones a rn te TAC abdominal CPRE ColangioRM Ecografía abdominal normal i rv Se Algoritmo diagnóstico del paciente con fiebre y elevación aguda de transaminasas No Diagnóstico Biopsia hepática Tratamiento Diagnóstico Tratamiento específico a Reevaluar Diagnóstico rn te No diagnóstico In a in ic E ed L M U o CA ci Marcadores virus hepatotropos Serología a otras infecciones i rv Se Pruebas complementarias In a in ic E ed L M U o CA ci Serología hepatitis A Repetir serología VEB y CMV Brucelosis Screening con test de Rosa Bengala Confirmación: Test de aglutinación de suero, aislamiento directo (cultivo medio de Ruiz-Castañeda, 50-70%), PCR Leptospirosis a rn te Diagnóstico: cultivo, seroconversión, aumento del título de anticuerpos en la prueba de aglutinación microscópica Fiebre Q (Coxiella Burnetti) Diagnóstico: serológico (inmunofluorescencia indirecta) (títulos x4 en dos muestras sucesivas-aguda y convalesciente) Si serologías normales: Biopsia ganglionar Biopsia hepática i rv Se Bibliografía ci Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición. In a in ic E ed L M U o CA Capítulos: 141, 146, 150, 158, 162, 164, 166, 167, 172, 174, 296, 298, 299. J.L Moya Andía. FIEBRE Y ELEVACION AGUDA DE TRANSAMINASAS. Servicio de Medicina Interna del hospital de Navarra. Pamplona. rn te Mª José Romero Frais. Elevación de transaminasas. a Guías clínicas 2001. www.fisterra.com