C o n t ro l p re c o z Analítica y diagnóstico de la nefropatía diabética ` Bo Feldt-Rasmussen Es importante realizar análisis para detectar la enfermedad renal diabética (nefropatía) o su fase inicial, la microalbuminuria. Tanto la persona con diabetes como el profesional sanitario que la atiende necesitan saber con toda certeza si se está desarrollando una nefropatía. La necesidad de saberlo se debe a que es posible prevenir o al menos retrasar el desarrollo de la enfermedad. Esto es importante a su vez porque la nefropatía diabética, de no tratarse, es una complicación muy grave tanto en la diabetes tipo 1 como en la de tipo 2. Alrededor de un tercio de las personas con diabetes tipo 1 y alrededor del 8% de las personas con diabetes tipo 2 desarrollarán nefropatía diabética. Las personas con diabetes constituyen hoy día entre el 20 y el 50% de todas las personas que necesitan diálisis. Los índices de supervivencia de las personas con diabetes en esta fase avanzada de la enfermedad, cuando es necesario el tratamiento con diálisis, son desgraciadamente muy bajos: apenas unos 3 años por término medio. El principal problema son las enfermedades cardiovasculares (ECV). Tanto la microalbuminuria como la nefropatía diabética son fuertes predictoras de, y están fuertemente asociadas con, las ECV. Por lo tanto, hay muchas razones para prevenir o retrasar el progreso hacia la insuficiencia renal crónica terminal. >> Octubre 2003 Volumen 48 Número especial 12 Hay nefropatía diabética presente cuando se detectan más de 0,5 g de proteína por cada 24 horas. Esto viene acompañado por una tensión arterial en constante aumento y una pérdida lenta pero progresiva de la función renal. Una vez que la función renal ha comenzado a declinar, descenderá, de no tratarse, en alrededor de un 10% anual por término medio. Será necesaria la diálisis cuando sólo quede un 10% de la función. Esta cifra puede verse drásticamente mejorada si la nefropatía se diagnostica y se trata lo antes posible. La nefropatía diabética aparece la mayoría de las veces junto con otra importante complicación diabética, la retinopatía (lesiones oculares). Los exámenes para detectar la nefropatía han sido reemplazados durante muchos años por exámenes que detectan la microalbuminuria. Estos exámenes permiten identificar con precocidad la presencia de nefropatía. Las intervenciones realizadas en este momento pueden ser mucho más beneficiosas que si se realizan en etapas posteriores. Análisis, pero… ¿cómo? Con el fin de realizar una analítica que detecte la microalbuminuria o la nefropatía diabética se necesita una muestra de orina de la persona en cuestión. Se pueden efectuar análisis para detectar microalbuminuria de varias maneras, como: tomar muestras de orina en horas C o n t ro l p re c o z La presencia de pequeñas cantidades de proteína (albúmina) en la orina (microalbuminuria) es el primer síntoma de deterioro de la función renal. Al declinar la función renal, la cantidad de albúmina en la orina aumenta, y la microalbuminuria se convierte en proteinuria. El nivel y el tipo de proteinuria determinan fuertemente la dimensión de las lesiones y si una proteinuria también ha demostrado estar asociada con las enfermedades cardiovasculares. La creatinina es un producto de desecho de la creatina, un importante componente de los músculos. Se elimina de la corriente sanguínea mediante los riñones. La cantidad de creatinina en la sangre se mide mediante un análisis de creatinina en el suero, y el análisis, por lo tanto, evalúa la función renal. Si la función renal es anormal, los niveles de creatinina aumentarán en la sangre, debido a un descenso de la eliminación de creatinina a través la orina. determinadas durante un período de 24 horas tomar muestras de orina durante 4 horas o por la noche y por la mañana tomar muestras 'al azar' (spot urine). Todos estos métodos son válidos para realizar las pruebas. El método 'al azar' se utiliza para medir la proporción albúmina/creatinina. Para una explicación más detallada sobre métodos de análisis, lea el artículo de Richard MacIsaac y George Jerums en este mismo número de Diabetes Voice. ¿Cuándo? Los índices de microalbuminuria son altos en las personas con diabetes tipo 2, habiéndose documentado a veces hasta un 40%. Muchas personas con diabetes tipo 2 mostrarán microalbuminuria en el momento del diagnóstico de diabetes. Por lo tanto, todas las personas con diabetes tipo 2 deberían realizarse un análisis al ser diagnosticadas y repetirlo anualmente a partir de ese momento si los resultados son normales. Si hay presente microalbuminuria o alguna fase avanzada de retinopatía, las pruebas deberían repetirse bimensualmente con el fin de clasificar el nivel de albúmina en la orina. Se recomienda realizar frecuentes mediciones, ya que los niveles de albúmina varían hasta en un 40% de un día a otro. Una vez que el diagnóstico está claro, debería ser suficiente realizar mediciones cada 12 meses. ( ) Las personas con diabetes deberían realizarse pruebas anuales durante toda su vida para medir la microalbuminuria. En personas con diabetes tipo 1, no suele observarse microalbuminuria en 13 © Hattie Young / Science Photo Library / Agentur Focus, Hamburg persona corre el riesgo de desarrollar insuficiencia renal progresiva. La niños prepúberes y es rara en los primeros 5 años tras el diagnóstico de la afección. Sin embargo, se recomienda realizar pruebas anuales de microalbuminuria a las personas con diabetes durante toda la vida. ¿Por qué revisarse? Si seguimos una serie de estudios bien desarrollados a gran escala, estamos seguros de que una reducción agresiva de la tensión arterial puede tener un efecto positivo. El tratamiento con medicamentos conocidos como IECAs o los relacionados antagonistas de la AII, es eficaz ante la presencia de microalbuminuria o nefropatía, incluso en personas con una tensión arterial normal (ver artículo de Richard MacIsaac y George Jerums en el presente número de Diabetes Voice). Además, debería realizarse todos los esfuerzos posibles por optimizar el control de los niveles de azúcar en sangre. Se ha demostrado que esto >> Octubre 2003 Volumen 48 Número especial C o n t ro l p re c o z cardiovasculares. Los tratamientos que se sabe son efectivos son: el tratamiento reductor de la tensión arterial con IECAs y/o antagonistas de la AII la reducción de lípidos (grasas) en sangre la aspirina dejar de fumar el ejercicio los antioxidantes como la vitamina E © Mauritius afecta el progreso del trastorno. Además, el estrecho vínculo con las ECV debe manejarse con eficacia. ( ) La microalbuminuria es el factor independiente más fuerte de todos los factores de riesgo de ECV en personas con diabetes. Nefropatía diabética y ECV Las ECV son la causa principal de muerte de las personas con diabetes. Un número creciente de estudios a gran escala ha demostrado que la intervención multifactorial dirigida contra cualquier factor de riesgo cardiovascular reducirá de modo importante el número de eventos Octubre 2003 Volumen 48 Número especial Los reductores de la tensión arterial y los IECAs son los actores clave de la prevención y la reducción del progreso de la nefropatía diabética. Por lo tanto, hay quienes opinan que ya no es necesario medir la microalbuminuria, y que deberíamos centrarnos tan sólo en los factores clásicos de riesgo cardiovascular. ¡Esto es un error! La microalbuminuria es el factor independiente más fuerte de todos los factores de riesgo cardiovascular en personas con diabetes. Su presencia debería instar al médico y motivar a la persona con diabetes a implementar los tratamientos sugeridos. La presencia de microalbuminuria sin la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular debería desencadenar un tratamiento preventivo tanto para evitar la destrucción de las unidades de filtrado del riñón como las ECV. Por lo tanto, las revisiones para detectar microalbuminuria siguen siendo extremadamente importantes en la nefropatía diabética y deberían implementarse según las recomendaciones que se ofrecen más atrás. 14 ` Bo Feldt-Rasmussen Bo Feldt-Rasmussen es director del Departamento de Nefrología del Rigshospitalet, en la Universidad de Copenhague, Dinamarca. Para saber más... Mathiesen ER, Hommel E, Hansen HP, Smidt UM, Parving H-H. Randomised controlled trial of long term efficacy of captopril on preservation of kidney function in normotensive patients with insulin dependent diabetes and microalbuminuria. BMJ 1999; 319: 24-25. Parving H-H, Lehnert H, BröchnerMortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P. The effect of Irbesartan in patients with Type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 870-878. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GVH, Parving H-H, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with Type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348: 383-393. Chaturvedi N, Bandinelli S, Mangili R, Penno G, Rottiers RE, Fuller JH on behalf of the EURODIAB Prospective Complications Study Group. Microalbuminuria in Type 1 diabetes: Rates, risk factors and glycemic threshold. Kidney Internat 2001; 60: 219-227. Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S, Schroll M, Jensens SR. Urinary albumin excretion. An independent predictor of ischemic heart disease. Aterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 1992-1997.