Diabetes autoinmunelatente

Atención sanitaria
Diabetes autoinmune latente
del adulto(LADA)
` David Leslie y Cristina Valeri
La diabetes se clasifica en dos tipos principales: la diabetes
tipo 1 (insulinodependiente) y la diabetes tipo 2. Sin
embargo, hay algunas formas de la afección que no se ajustan
fácilmente a estas dos categorías. De hecho, existe una forma
de diabetes que parece ir a horcajadas entre los dos tipos
principales. Mientras que parece afectar a adultos con
diabetes tipo 2, muestra muchos de los rasgos genéticos,
inmunes y metabólicos de la diabetes tipo 1, y acarrea un alto
riesgo de progreso hacia la dependencia de la insulina. Esta
forma de la afección se conoce como 'diabetes autoinmune
latente del adult' (LADA, en sus siglas en inglés). Se
encuentra en alrededor de un 10% de las personas con
diabetes que en un principio no requieren insulina, y es por lo
tanto y con toda probabilidad más prevalente que la diabetes
tipo 1. Una importante iniciativa de la Unión Europea
(ACTIONLADA) proyecta aprender más acerca de la LADA.
>>
Se espera que el desarrollo de diabetes
alcance proporciones pandémicas
durante los próximos 10 ó 20 años.
Los datos de la Federación
Internacional de Diabetes (FID) indican
que, para el año 2025, el número de
personas afectadas alcanzará los
333 millones, el 90% de las cuales
tendrá diabetes tipo 2. En la mayoría
de las sociedades occidentales, la
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prevalencia general ha alcanzado 4-6%,
y llega a alcanzar un 10-12% entre las
personas de 60-70 años de edad. Los
costes sanitarios anuales generados
por la diabetes y sus complicaciones
representan alrededor del 6-12%
de los gastos sanitarios totales. La
diabetes tipo 2 juega un papel
principal como causa de mortalidad y
morbilidad en la mayoría de los países.
14
Además, entre un 25% y un 50%
de las personas con diabetes no
insulinodependiente en el momento
del diagnóstico progresa a continuación
hacia un tratamiento a base de insulina.
En algunos casos, este progreso es el
resultado de una terapia inadecuada.
Sin embargo, en la mayoría de las
personas esto se debe al progreso de
la enfermedad en sí misma, con pérdida
continuada y, a veces grave, de su
capacidad secretora de insulina.
Autoanticuerpos
En un subgrupo, sin embargo, pueden
detectarse anticuerpos circulantes que
atacan a las propias células del islote
pancreático, productoras de la insulina,
los mismos autoanticuerpos que
aparecen en la diabetes tipo 1.
Se dice que las personas que
tienen una diabetes tipo 2 que, en
un principio, no requiere insulina,
unida a autoanticuerpos asociados a
la diabetes, tienen LADA, y se sabe
que corren un alto riesgo de progreso
hacia la dependencia de la insulina.1,2
Se ha calculado la prevalencia de LADA
en una serie de estudios, tanto de las
poblaciones europeas como no
europeas. En Europa, la LADA se define
como diabetes que inicialmente no
necesita de insulina en personas de
30 a 50 años de edad, con anticuerpos
que atacan la GAD (siglas en inglés
de la decarboxilasa del ácido
glutámico). Ésta es responsable de
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Alrededor del 80% de los
adultos a los que se les acaba
de diagnosticar diabetes
tipo 2, pero que tienen LADA,
progresan hacia la necesidad
de insulina en menos de 6 años.
un 10% de los casos. En poblaciones
fuera de Europa la frecuencia varía:
desde cero en Papúa Nueva Guinea,
hasta un 16% en el Congo y entre la
población china. Sabemos que, mientras
que la diabetes tipo 1 es relativamente
rara, la diabetes tipo 2 es muy
frecuente. Dado que una proporción
apreciable de personas con diabetes
que no requiere insulina tiene
autoanticuerpos que atacan la GAD,
llegamos a la consecuencia de que la
LADA es probablemente mucho más
prevalente que la diabetes clásica
de tipo 1.1
(
La diabetes
autoinmune no
insulinodependiente
representa una
proporción
considerable de la
población adulta
que tiene la
afección.
)
Factores genéticos
Las personas con LADA suelen tener
los genes de tipificación de los tejidos
(histocompatibilidad: HLA) y los
cambios inmunes que suelen ir
asociados a la diabetes tipo 1.3 De
hecho, los genes HLA asociados con la
LADA también son los mismos que se
asocian con la diabetes tipo 1. La
presencia de autoanticuerpos antiGAD, tal y como se observó más
© mauritius
arriba, define en parte la LADA.
Pero las personas con LADA también
pueden tener otros autoanticuerpos
asociados a la diabetes, como los
autoanticuerpos que atacan a las
células del islote pancreático y
los denominados autoanticuerpos
anti-IA-2. Quienes tienen autoanticuerpos anti-GAD y anti-IA-2,
progresan más rápidamente hacia
la dependencia de la insulina que
quienes sólo tienen autoanticuerpos
anti-GAD.2,4
Rasgos clínicos
Estos rasgos genéticos e inmunes del
LADA son consistentes con el proceso
de una enfermedad provocada por la >>
La decarboxilasa del ácido glutámico (GAD) es una enzima que se
encuentra en todas las células humanas. Cataliza la degradación del
ácido glutámico, como parte del ciclo de eliminación de material de
desecho (amoníaco) del organismo. La presencia en la sangre de
autoanticuerpos anti-GAD es un marcador precoz del proceso que
genera la destrucción de las células de islote pancreático, productoras
de insulina, y en consecuencia de la diabetes tipo 1.
Las sulfonilureas son una de las distintas clases de medicamentos que
se utilizan en el tratamiento de la diabetes tipo 2 para reducir el nivel
de glucosa en sangre.
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respuesta inmune que se asemeja a
la diabetes tipo 1. Las personas con
LADA muestran muchas de las otras
características clínicas de la diabetes
tipo 1. Por ejemplo, tienden a no ser
obesas (a diferencia de la mayoría
de las personas con diabetes tipo 2)
y muestran una sorprendente
deficiencia de la secreción de
insulina en las mediciones.
Alrededor de un 80% de los adultos
con diabetes que parece ser del
tipo 2 recién diagnosticada, pero con
autoanticuerpos anti-GAD (es decir,
con LADA), progresan hacia la
necesidad de insulina en menos de
6 años. Mientras que, el intervalo
medio desde el comienzo de la terapia
con medicación oral, para reducir el
nivel de azúcar en sangre, y el progreso
hacia la necesidad de utilizar insulina
es de aproximadamente 4 años en
personas con LADA, tarda hasta
8 años en personas que no tienen
autoanticuerpos relacionados con la
diabetes.4 En el presente, ningún
tratamiento puede detener el progreso
hacia la diabetes insulinodependiente,
pero claramente es de gran
importancia para la salud pública,
dada la alta prevalencia de la LADA. 5
( )
Ya que el curso de la
enfermedad en la
LADA es distinto al
de la diabetes tipo 2,
las estrategias de
control deberían ser
distintas.
Control de la LADA
dependencia de la insulina consiste en:
Š la evitación del tratamiento con
metformina: existen riesgos
teóricamente asociados a la
metformina en personas con
diabetes que se vuelven
insulinodependientes
Š la introducción precoz de la terapia
con insulina
Š la aplicación de ensayos de
intervención para detener o invertir
el curso de los procesos
destructivos de la enfermedad.
Para las personas diagnosticadas con
diabetes en quienes el defecto principal
es la pérdida de secreción de insulina,
el tratamiento debería intentar
restaurar la secreción de insulina en
los islotes pancreáticos. Una terapia
que prevenga el progreso hacia la
dependencia de la insulina podría
constar de inmunoterapia, insulina o
medicación oral hipoglucemiante. La
eficacia de las sulfonilureas no ha
sido probada formalmente, aunque al
principio suelen parecer eficaces en
estas personas que son relativamente
sensibles a la insulina. Sin embargo,
es evidente que las sulfonilureas
no detienen el progreso hacia
la dependencia de la insulina en
personas con LADA.
No está claro que la metformina
ofrezca algún beneficio. El
medicamento podría estar
contraindicado en quienes tienen
LADA, ya que existe un riesgo teórico
de trastornos metabólicos graves en
personas que progresan hacia la
dependencia a la insulina mientras
toman metformina.
No existe una estrategia de control
establecida para las personas a las que
se les ha diagnosticado LADA.5 El valor
potencial de identificar este grupo de
alto riesgo de progreso hacia la
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` David Leslie y
Cristina Valeri
David Leslie es Catedrático de
Diabetes y Autoinmunidad en la
Facultad Queen Mary, de la
Universidad de Londres, RU, e
investigador principal del estudio
ACTIONLADA, de la Unión Europea
Cristina Valeri es miembro de la
junta de investigación de la Facultad
Queen Mary de la Universidad de
Londres, RU.
Bibliografía
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Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Report of the expert committee
on the diagnosis and classification of
diabetes mellitus. Diabetes Care 1998; 21
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and without GAD antibodies. Diabetes
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Manley S, Zimmet P, Mackay IR, et al,
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