Actividad:___________________________________ FICHA MÉDICA (A rellenar preferentemente por el médico) Todos los datos que pedimos a continuación son de nuestro interés, por lo que rogamos sean cumplimentados OBLIGATORIAMENTE. NOMBRE Y APELLIDOS...................................................................................................... EDAD.................. DIABÉTICO DESDE EL AÑO ...................... PESO................... TALLA.................... MÉDICO Y LUGAR DONDE LE TRATAN............................................................................. ............................................................................................................................................. LOCALIDAD.......................................... TFNO......................................... DIETA....................calorías/día. INSULINA TIPO/Nombre Desayuno comercial Comida Merienda Cena 24 Horas RÁPIDA LENTA MEZCLA Nº DE RACIONES Sensibilidad: Observaciones: diabetesmadrid.org · 91 570 62 43 1 Tratamiento con Bomba de Insulina Insulina:.................................................................................................................... Frecuencia de cambio de reservorio: …………………………………………… ..…………................................................................................................................. Sensibilidad:............................................................................................................ Dosis de insulina por tramo horario BASAL Tramo horario BOLO Dosis Tramo horario Dosis Ratio I/HC Desayuno Comida Merienda Cena 24 diabetesmadrid.org · 91 570 62 43 2 ¿REALIZA EJERCICIO FÍSICO DE FORMA REGULAR? ¿CUÁL? GRADO DE COMPENSACIÓN DE LA DIABETES EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS EN DIABETES ACTITUD DEL NIÑO ANTE LA DIABETES ACTITUD DE LA FAMILIA ANTE LA DIABETES ¿DESCOMPENSACIONES FRECUENTES ¿CETONURIA FRECUENTE? ¿HIPOGLUCEMIAS FRECUENTES? ¿RECONOCE LOS SÍNTOMAS? ¿SE AUTOINYECTA CORRECTAMENTE? ¿SABE AUTOANALIZAR LA ORINA? ¿REALIZA AUTOANÁLISIS EN SANGRE? ÚLTIMA ANALÍTICA: FECHA..........................................GLUCEMIA.........................HbA1C............................. ¿COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA DIABETES?.(*1) ANTECEDENTES MÉDICOS DE INTERÉS.(*1) OTRAS ENFERMEDADES QUE PADECE ACTUALMENTE.(*1) ¿PRESENTA ENURESIS? ALERGIAS (ESPECIFICAR).(*1) diabetesmadrid.org · 91 570 62 43 3 ¿NECESITA ALGÚN OTRO TIPO DE MEDICACIÓN? .(*1) INDICAR CUÁL, DOSIS Y HORARIO.(*1) OTROS DATOS DE INTERÉS En.........................., a.................de.........................de 20 Firma del médico Dr.......................................................................................... Nº de Colegiado..................................................................... *1: ROGAMOS ADJUNTEN FOTOCOPIA DEL INFORME MÉDICO (Si cree que existe cualquier otro dato de interés que debiéramos conocer, no dude en ponerlo en el espacio restante de esta hoja o en el reverso). Transcurridos 3 meses desde la finalización de esta actividad la Asociación de Diabéticos de Madrid procederá a destruir estos datos. diabetesmadrid.org · 91 570 62 43 4