Aprecia Forma amos su de Que us come eja por P entarios Parte de s

 Apreciaamos su
us come
entarioss: Forma de Que
eja por P
Parte de
el Paciente. El Departamen
nto de Satisfacción al Pacientte, Centro Med
dico UC Irvine
Gracias por tomarse el ttiempo para decirnos so
obre su nivel de satisfaccción en el Ceentro Medico
o UC Irvine y sus facilidades p
para pacienttes externos.. Apreciamoos de una graan manera ssus comentaarios. Se hará una investigació
ón formal en
n representación de usteed cuando reecibamos estta forma. FORM
MA DE QUEJA
Número de Expe
ediente Médico:
Fecha de Nacim
miento:
Nombre del Paciiente:
Dirección:
Ciudad:
Esta
ado:
Códig
go Postal:
Numero de teléffono:
Fax:
Correeo Electrónico:
Nombre de la pe
ersona que se qu
ueja o si es por sí mismo
Pare
entesco con el paaciente
Seguro de Salud
d del Paciente/Grrupo medico
Num
mero de Identificcación del Seguro
o Médico del Pacciente
NATURALEZA DE LA QUEJA
Problema Reporttado:
Continuación:
Doctores, Enfermeras, Personal involucrado:
Lugar del incidente:
Fecha:
A quien se le reportó el incidente
Fecha:
Departamento:
Hora:
Hora:
Área de Servicio:
ACCION QUE USTED SOLICITA
Servicio Deseado:
FIRMA:
FECHA:
*Si necesita más espacio, favor de presentar los documentos adicionales junto con esta forma de queja. POR FAVOR ENVIE ESTA FORMA DE QUEJA POR CORREO, FAX, O EMAIL UC Irvine Health, Patient Experience (Rt. 150) P.O. Box 14091, Orange, CA 92863‐4091 Fax: 714‐456‐6606 Email: healthexperience@uci.edu Phone: 714‐456‐7004
UCIrvineHealth/PatientExperienceDepartment/GrievanceForm/UpadatedMarch13,2013