Formulario de solicitud de acceso, exportación o importación de

ANEXO II
TRAMITE INTERNO Nº
FORMULARIO DE
SOLICITUD DE
ACCESO,
EXPORTACION O
JEFATURA DE GABINETE DE MINISTROS
Secretaría de Ambiente y
IMPORTACION DE
Desarrollo Sustentable
MATERIAL GENETICO
DIRECCIÓN NACIONAL DE ORDENAMIENTO PROVENIENTE DE LA
E-MAIL:
DIVERSIDAD
AMBIENTAL Y CONSERVACIÓN DE LA
BIODIVERSIDAD
BIOLOGICA
DATOS DEL PROVEEDOR:
INSTITUCION:
TEL.
DOMICILIO:
A COMPLETAR POR EL USUARIO EN CARACTER DE DECLARACION JURADA
DATOS DEL SOLICITANTE:
INSTITUCION:
TEL.
DOMICILIO:
ESPECIES NOMBRE COMÚN Y CIENTÍFICO, TIPO Y CANTIDAD EN LETRAS Y NÚMEROS :DEL
MATERIAL GENETICO CUYO ACCESO SE SOLICITA
OBJETIVO/S DE LA ACTIVIDAD:
ADJUNTA PROYECTO SI
NO
AREA/S GEOGRAFICA DE PROSPECCION:
ADJUNTA DOCUMENTO DE AUTORIZACION DE LA/S
AUTORIDAD/ ES LOCAL/ES CONCEDENTE/ES QUE
ACREDITE LEGITIMA TENENCIA Y OBTENCION DEL
MATERIAL
SI
N°
NO
REQUIERE CITES
SI
FECHA DE INICIO DE LA ACTIVIDAD
/
SI
NO
N°
REQUIERE CERTIFICADO FLORA/FAUNA
SI
N°
NO
N°
NO
PLAZO DE LA ACTIVIDAD
ADJUNTA DOCUMENTO QUE CONTEMPLE
DISTRIBUCION DE BENEFICIOS
/
/
BUENOS AIRES
__/__/____
DOCUMENTO VALIDO HASTA:
__/__/____
/
Firma, aclaración y carácter del firmante
PRESENTAR POR TRIPLICADO
Firma y sello funcionario autorizado ante la
Dirección General de Aduana
Nota: La Autoridad concedente podrá solicitar otros requisitos o información complementaria, de
acuerdo con lo declarado por el solicitante.