solicitud de formulario de pago fraccionado

AUTORIZACIÓN DOMICILIACIÓN BANCARIA DE RECIBOS
AUTORITZACIÓ DOMICILIACIÓ BANCÀRIA DE REBUTS
Detalle de la Domiciliación / Detall de la domiciliació
Concepto /
Concepte
Referencia /
Referència
Datos solicitante/ Dades solicitant
NIF
Nombre y Apellidos /
Nom I Cognoms
Domicilio /
Domicili
Municipio /
Municipi
Código Postal /
Còdi Postal
Correo electrónico /
Correu Electrònic
Provincia /
Província
Teléfono Móvil/
Telèfon Mòbil
Datos de la entidad de créditos / Dades de l’entitat de crèdits
Entidad Bancaria /
Entitat Bancària
Dirección /
Adreça
Titular de la cuenta /
Titular del Compte
Código cuenta cliente/
Codi compte client
Código IBAN /
Código Entidad /
Código Sucursal / D.C.
Codi IBAN
Codi Entitat
Codi Sucursal
NIF
Núm. De cuenta /
Núm. De compte
Fecha, Sello y Firma de la Entidad
SOLICITA / SOL·LICITA
Que con cargo a mi cuenta, arriba indicada, y hasta nuevo aviso, atiendan a la presente domiciliación
Que amb càrrec al meu compte, a dalt indicat, i fins a nou avís, atenguin a la present domiciliació
Firma EL SOLICITANTE / Signatura EL SOL·LICITANT
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
(Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos)
Autorizo al Centro de Estudios Técnicos Ergo Grup, S.L. al acceso a los datos personales que sean precisos para la tramitación y resolución de la presente
solicitud, quedando informado que todos estos datos serán sometidos a un tratamiento automatizado, de carácter confidencial, en los ficheros de
C.E.T.E.G, S.L., con el fin de poder tramitar esta solicitud o recibir información oficial. Asimismo quedo informado del derecho que me asiste de acceso,
rectificación, cancelación y oposición, así como el de revocación al consentimiento informado.
PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER PERSONAL
(Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades)
Autoritzo al Centre d'Estudis Tècnics Ergo Grup, S.L. a l'accés a les dades personals que siguin precisos per a la tramitació i resolució de la present
sol·licitud, quedant informat que totes aquestes dades seran sotmesos a un tractament automatitzat, de caràcter confidencial, en els fitxers de
C.E.T.E.G, S.L., amb la finalitat de poder tramitar aquesta sol·licitud o rebre informació oficial. Així mateix quedo informat del dret que em vas agafar
d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, així com el de revocació al consentiment informat.
P á g i n a 1|2
direccion@erogrup.com / T. 93 412 71 00 / M. 636 29 49 29
AUTORIZACIÓN DOMICILIACIÓN BANCARIA DE RECIBOS
AUTORITZACIÓ DOMICILIACIÓ BANCÀRIA DE REBUTS
INSTRUCCIONES - INDICACIONES / INSTRUCCIONS - INDICACIONS




El impreso puede ser cumplimentado a máquina o a mano con mayúsculas tipo imprenta. / L'imprès pot ser
emplenat a màquina o a mà amb majúscules tipus impremta.
Una vez cumplimentado, podrá presentarlo firmado o por correo ordirnario en el Departamento de
Contabilidad, Ronda Universitat 3, 1º 1ª, 08007 Barcelona o enviándolo por correo electrónico:
direccion@ergogrup.com / Una vegada emplenat, podrà presentar-ho signat o per correu ordinari en el
Departament de Comptabilitat, Ronda Universitat 3, 1º 1ª, 08007 Barcelona o enviant-ho per correu
electrònic: direccion@ergogrup.com
Para cualquier información relacionada, puede dirigirse al teléfono 93 412 71 00 o al móvil 636 29 46 29 o
de forma presencial en la sede de C.E.T.E.G., S.L. Ronda Universitat 3, 1º 1ª, 08007 Barcelona. / Para
qualsevol informació relacionada, pot dirigir-se al telèfon 93 412 71 00 o al móvil 636 29 46 29 o de forma
presencial a la seu de C.E.T.E.G., S.L. Ronda Universitat 3, 1º 1ª, 08007 Barcelona.
Se deberá cumplimentar un impreso por cada recibo que desee domiciliar. / S'haurà d'emplenar un imprès
per cada rebut que desitgi domiciliar.
CARGOS EN CUENTA / CÀRRECS A COMPTE

El Departamento de Contabilidad ordenará el cargo en la cuenta de los recibos domiciliados entre los
primeros 5 días del mes del periodo voluntario de pago. / El Departament de Comptabilitat ordenarà el
càrrec en el compte dels rebuts domiciliats entre els primers 5 dies del mes del període voluntari de
pagament.
.
P á g i n a 2|2
direccion@erogrup.com / T. 93 412 71 00 / M. 636 29 49 29