FORMATO SOLICITUD DIARIA DE DIETAS PEDIATRIA FECHA:__________________ SERVICIO: HOSPITALIZACION __ SEDE:___________________ Edad Cama OBSERVACION:__ NOMBRE DEL PACIENTE DESAYUNO NVO NPQ NP CI CII CIII LT ALMUERZO LC HPR BL OBS: NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP NVO NPQ NP CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CII CIII CIII LT LT LC LC HPR HPR BL HGR NVO NPQ NP BL OBS: HGR NVO NPQ NP CII CIII LT LC HPR BL HGR CI CII CIII LT LC HPR BL HGR CI CII CIII LT LC HPR BL HGR CI CII CIII LT LC HPR BL HGR CI CII CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR CI CII CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR CI CII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR CI CII CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR CI CII CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR CI CII CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR CI CII CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR CI CII CIII LT LC HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR OBS: OBS: OBS: OBS: OBS: OBS: OBS: OBS: OBS: OBS: CI CI OBS: OBS: OBS: OBS: NVO NPQ NP CII OBS: OBS: NVO NPQ NP CI OBS: OBS: HGR NVO NPQ NP OBS: OBS: OBS: NVO NPQ NP BL OBS: OBS: NVO NPQ NP HPR OBS: OBS: NVO NPQ NP LC OBS: OBS: NVO NPQ NP LT OBS: OBS: NVO NPQ NP CIII OBS: OBS: NVO NPQ NP CII OBS: OBS: NVO NPQ NP CI OBS: OBS: NVO NPQ NP HGR NVO NPQ NP COMIDA OBS: CI CI CII CII CIII CIII LT LT LC LC HPR HPR BL HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR BL OBS: HGR NVO NPQ NP CI CII CIII LT LC HPR BL HGR TOTALES NVO(Nada via oral),NPQ(Normal pequeña),NP(Normal de pediatria),CI(Complemento1),CII(complemento2),CIII(Complemento3),LT(Liqui.total),LC(Liqui.claro),HPR(Hiperprotéica),BL(Blanda),HGR(Hipograsa) V B NUTRICIONISTA FIRMA Y SELLO JEFE DE ENFERMERAS SH-S1F11-V2/11/05/2009