luxación acromioclavicular, tratamiento quirúrgico resección

LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR, TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
RESECCIÓN DEL EXTREMO LATERAL DE LA CLAVÍCULA EN LA LUXACIÓN
ACROMIOCLAVICULAR GRADO III DE TOSSY
Dr. Fernando Zalles Auchen*
Dr. Dieter Chávez Chuquimia**
RESUMEN
SUMMARY
La resección del extremo distal de la clavícula se constituye
en una alternativa de técnica quirúrgica adecuada para
el tratamiento de la luxación acromio clavicular (LAC) de
grado III de Tossy.
The resection of the distal end of the clavicle is an alternative
of appropriate surgical technique for the treatment of the
type III Tossy's achromio clavicular dislocation (ACD).
Puede ser empleada en LAC aguda y crónica, no requiere
de fijación interna, devuelve al paciente en forma precoz
a su actividad diaria.
It can be used, as well in acute as in chronic ACD, it does
not require internal fixation. It lets the patient return to his
daily activity sooner than other treatments.
Los resultados obtenidos son aceptables y adecuados para
el funcionalismo, no limita la fuerza muscular previa a la
lesión y la rehabilitación del paciente es precoz.
The obtained results are acceptable and appropriate for
the functionality, it does not limit the muscular strength
previous to the injury and the patient's rehabilitation is
precocious.
Palabras Claves: Luxación acromio clavicular grado III,
Resección del extremo distal de la clavícula, mioplastía,
técnica quirúrgica.
Key words: Achromio clavicular dislocation type III, resection
of the distal end of the clavicle, mioplasty, surgical techuique.
INTRODUCCIÓN
La AAC contribuye con 5 a 9 grados de movilidad
en la cintura escapular y continúa rotando entre 40
a 50 grados hacia arriba cuando se eleva
completamente el brazo, su verticalización la hace
más propensa a problemas traumáticos directos y a
una discapacidad prolongada dando como resultado
lesión del sistema capsulo-ligamentario, muscular y
meniscal, siendo muchas veces incapacitante.(3-5-6-7)
La Articulación acromioclavicular (AAC) es una
artrodia, rodeada de delgada cápsula, reforzada
por ligamentos acromioclaviculares anterior, superior
y posterior, presenta estabilizadores dinámicos como
los músculos deltoides y trapecio; y estabilizadores
pasivos tales como los ligamentos coracoclaviculares
(conoide y trapezoide), posee también un menisco
fibrocartilaginoso; el ligamento conoide impide el
desplazamiento superior de la clavícula con respecto
a la coracoides y el trapezoide impide la traslación
interna de la clavícula con respecto al acromion con
cargas axiales.(2-4-7-9)
El diagnóstico de LAA se basa en la clínica y radiología
(proyecciones AP, laterales y Zanca), para la
clasificación de la lesión se utilizará la de Rockwood
o de Tossy)(1-2-3-4-5-6-7-8-9)
De un tamaño de 9 a 19 mm, esta articulación
presenta un espacio entre 5 a 6 mm (espacio mayor
a 6 mm es considerado patológico), normalmente el
intervalo coracoclavicular es de 1,1 a 1,3 cms,
(incremento de este espacio indica lesión de los
ligamentos coracoclaviculares.(2-3-4)
La brecha observada entre la clavícula elevada en
relación al acromion ha sido atribuida a la tracción
que ejerce el trapecio, sin embargo Rockwood
considera que es la escápula, con la inclusión de la
articulación glenohumeral, la deprimida y no la
clavícula elevada.(1-2-3-4-5-6-7)
*
**
De Palma refiere procesos degenerativos de esta
articulación en la tercera década de la vida, que
adquiere mayor importancia significativa en la cuarta,
Jefe servicio Ortopedia y Traumatología, Hospital Juan XXIII
Médico de Planta Ortopedia y Traumatología, Hospital Juan XXIII
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Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007
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además el hecho de que ningún procedimiento y/o
fijación de la AAC da como resultado la recuperación
total de la articulación y la movilidad normal del
hombro, se buscan alternativas para el tratamiento
de la LAA.(4-6-7-8)
Pac. 1 : Lesión aguda
Diversos autores publicaron la técnica quirúrgica de
resección del extremo distal con diversas
modificaciones(6-7-2-5-3-8)
En 1941 Mumford y Gurd publicaron sus experiencias
con la resección del extremo externo de la clavícula
para lesiones agudas y crónicas.
Fig. 1 a) Pre operatorio
Otros autores modificaron el mismo que va desde la
reconstrucción de los ligamentos coraco claviculares
(Moseley); reinserción de los músculos deltoides y
trapecio (Urits); uso del extremo acromial del ligamento
coraco acromial para trabar la parte externa de la
clavícula. (Weaver y Dunn); resección oblícua de la
clavícula distal combinada con la reparación de los
ligamentos coraco claviculares (Stewart) y la debilidad
encontrada cuando se reseca más de 5 cm
(Guillespie).(2-4-5-7)
El anclaje del extremo lateral al reparar los ligamentos
acromioclaviculares y el enchalecamiento muscular
(almohadilla) limita la hipermovilidad del extremo
externo posterior a la resección, el cual puede irritar
los tejidos blandos de la región del hombro provocando
dolor y limitación articular.(1-2-3-4-8)
La técnica que se emplea en el Hospital Juan XXIII
para resolver esta patología, se refiere a la “Resección
del extremo distal de la clavícula”(6-7-2-5). (Munfort
y Gurd mod.) sin reparo de los ligamentos acromio
claviculares ni coraco claviculares, realizándose mas
bien mioplastía muscular entre el deltoides y el trapecio,
no se efectúa artrodesis articular ni extraarticular, no
se utiliza estabilización metálica interna ni externa,
esta técnica quirúrgica puede ser utilizada en jóvenes,
adultos y adultos mayores, (De Palma) tanto en lesiones
agudas como crónicas, provoca menores restricciones
de la movilidad del hombro en comparación con
otras técnicas quirúrgicas.(1-2-4-6-7-8-9)
No busca la restitución de la deformidad, busca una
movilidad y rehabilitación precoz del paciente
lesionado y su restitución a su vida diaria laboral o
deportiva, disminuye las secuelas atribuibles a los
implantes, no se disminuye la fuerza muscular ni los
arcos de movimiento previos al accidente,
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Fig. 1 b) Post operatorio
Al no utilizar material metálico no habrá ruptura,
aflojamiento, migración, erosión o fracturas, así mismo
evita la artrosis precoz o tardía ocasionado por la
lesión o erosión por elemento metálico sobre la
superficie cartilaginosa.(1-2-3-4-8)
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio se efectúa en el servicio de Ortopedia y
Traumatología del Hospital Juan XXIII, comprendido
en el periodo de enero 2003 a enero 2005.
Se estudia a pacientes con diagnóstico de luxación
acromio clavicular Grado III de Tossy, con historial
clínico respectivo, se descartan pacientes con
enfermedades sistémicas u otras patologías que
influyen en el proceso de rehabilitación.
Se trata de una técnica sencilla, reproducible con
mínima posibilidad de complicaciones la misma que
consiste en:(1-2-4-8-9)
1) Incisión lateral siguiendo eje de la clavícula, de
aproximadamente 4 a 6 cm, se expone la
articulación acromio clavicular y extremo de la
clavícula.
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2) Repliegue de la cápsula articular y el ligamento
acromiclavicular superior en línea con la clavícula
3) Disección subperiostica de la clavícula 2,5 cm. del
extremo lateral.
4) Exploración articular con retiro de tejidos
interpuestos (fibrocartílago, ligamentos, etc.).
5) Resección del extremo distal de la clavícula en
aproximadamente 1 cm. mediante osteotomía con
una angulación de 40 a 45 º oblicua en dirección
de arriba-abajo, y de medial a lateral.
6) Alisamiento del cabo óseo, curetaje y retiro de
cartílago de carilla acromial.
7) Efectuar movimiento del hombro con abducción
y rotación máxima mientras el cirujano comprueba
digitalmente que no exista choque del acromion
con el extremo clavicular.
8) Mioplastía mediante plicatura y enchalecamiento
muscular del deltoides y el trapecio, con puntos
de hilo reabsorvible en dos o tres sectores,
manteniendo contenida el desplazamiento.
9) Cierre de piel y utilización de cabestrillo en el
post-operatorio,
Pac. 2: Lesión crónica
En el post operatorio inmediato:
1) La rehabilitación se inicia de manera precoz y a
medida en que el dolor haya disminuido y el
paciente lo tolere, generalmente finalizando la
primera semana, estará encaminada a ganar
movilidad articular y ejercicios isométricos de la
cintura escapular. Ejercicios musculares más amplios
se inician a la segunda semana y retiro de
cabestrillo.(1-2-4-7)
2) Retiro de puntos totales a los 14 días.
3) A las 3 semanas se autoriza carga de peso y a
las 4 semanas prácticas deportivas.
Se efectuó una evaluación funcional mediante la escala
clínico radiológico de la UCLA modificada por Guy y
cols. consistente en un total de 20 puntos que incluyen
el mantenimiento de la reducción, rango de movimiento,
fuerza muscular, dolor, debilidad, cambio de ocupación,
satisfacción y complicaciones.(3-5-6-8-9)
El puntaje que consiste en: Excelente 18 a 20, Bueno
15 a 17, Parcial 12 a 14, Pobre menor a 11.
De los 30 pacientes registrados tratados con la técnica
quirúrgica en estudio, se tuvo acceso a solo 15
pacientes a quienes se aplicó la escala de valoración
funcional, y se efectuó el seguimiento sintomático
funcional.
Con el resto de pacientes no se tuvo acceso directo
y por consiguiente no se aplicó la escala, pero según
reporte de historial clínico tuvieron una evolución
favorable.
RESULTADOS
Fig. 2 a) Pre operatorio
Fig. 2 a) Post operatorio
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Entre las variables el sexo masculino fue el más
afectado con 26 pacientes (86.67%); el mayor
promedio de edad fue del grupo etareo de 25 a 45
años con 16 pacientes (53.54%); el mecanismo de
lesión fue mayor en lesiones deportiva y accidentes
con un numero de 26 pacientes (86.66%); el lado
derecho fue el más afectado con 17 pacientes
(56.67%); en el tipo de lesión las lesiones agudas en
25 pacientes (83.33%) y lesiones crónicas en 5
pacientes (16.67%); según el tiempo transcurrido
desde la lesión a la cirugía fue, aguda, de 1 a 2
semanas en 25 pacientes (83.33%) y crónicas de 1
mes a 2 años en 5 pacientes (16.67%); la técnica
empleada en los 30 pacientes fue de resección de la
extremidad distal de la clavícula y mioplastía (100%)
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tanto para lesiones agudas como crónicas; los días
de hospitalización fueron entre 1 a 2 días en 29
pacientes (96.67%), 1 paciente (3.33%) estuvo
internada por más de 30 días por tratarse de paciente
politraumatizada.
Los resultados basados en la escala de valoración
funcional fueron:
En lesiones agudas:
Excelente en 3 pacientes, Bueno en 6 pacientes y
Parcial en 1 paciente.
En lesiones crónicas:
Excelente en 1 paciente, Bueno en 3 pacientes y
Parcial en 1 paciente.
DISCUSIÓN Y COMENTARIOS
El tratamiento quirúrgico de LAC continúa y continuará
siendo controversial tanto en su técnica quirúrgica y
diferentes modalidades de estabilización.
No se quiere demostrar que para el tratamiento
quirúrgico de la LAC III, esta sea la mejor o más
adecuada técnica quirúrgica, pero si se constituye en
una alternativa para su estabilización.
La función articular de los pacientes que fueron
operados con esta técnica demostró resultados
uniformes, adecuados y aceptables de acuerdo a la
aplicación de la escala funcional.
Los resultados globales obtenidos en los pacientes a
quienes se aplicó la escala son de:
Excelente en 4 pacientes (26.67%), bueno en 9
pacientes (40%) y parcial en 2 paciente (13.33%).
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De acuerdo a la escala funcional se obtuvo una
satisfacción respecto al dolor, movilidad funcional,
fuerza muscular, y su reincorporación a su fuente
laboral y deportiva en forma precoz que es en último
caso el objetivo principal de todo tratamiento
quirúrgico.
Se debe continuar el seguimiento de los pacientes en
tiempo y aumentar el número de los mismos para
llegar a establecer aun más las conclusiones y sobre
todo las complicaciones posteriores que pueda
ocasionar la técnica empleada.
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