Credifondo SA SAF Solicitud de Suscripción N°____________________ Datos del Partícipe (no llenar en caso de mancómunos) Partícipe Representante Legal Apellido(s) y Nombre(s)/ Razón Social Apellido(s) y Nombre(s)/ Razón Social Tipo de Documento DNI Carné de Extranjería Tipo de Documento Pasaporte RUC DNI Nº Carné de Extranjería Pasaporte Nº Datos de los Partícipes (en caso de mancómunos) u otros Representantes Legales 1er Mancómuno Representante Legal Apellido(s) y Nombre(s)/ Razón Social Apellido(s) y Nombre(s)/ Razón Social Tipo de Documento DNI Carné de Extranjería Tipo de Documento Pasaporte RUC DNI Nº Carné de Extranjería Pasaporte Nº 2do Mancómuno Representante Legal Apellido(s) y Nombre(s)/ Razón Social Apellido(s) y Nombre(s)/ Razón Social Tipo de Documento DNI Carné de Extranjería Tipo de Documento Pasaporte RUC DNI Nº Carné de Extranjería Pasaporte Nº 3er Mancómuno Representante Legal Apellido(s) y Nombre(s)/ Razón Social Apellido(s) y Nombre(s)/ Razón Social Tipo de Documento DNI Carné de Extranjería Tipo de Documento Pasaporte RUC DNI Nº Carné de Extranjería Pasaporte Nº Datos del código MDC Nombre Nº Fondo Forma de pago Monto Nº de cuotas Cargo Cuenta Nº Firma del Partícipe/ Mancómuno o Representante Legal Dólares Cheque (*)Nº Firma del Mancómuno o Representante Legal Soles Banco Firma del Mancómuno o Representante Legal 1 Solo para uso del promotor Promotor Fecha Matrícula Oficina Hora Credifondo S.A. SAF Promotor *En caso que la suscripción se realice mediante cheque, está se hará efectiva un vez que el cheque se encuentre disponible y líquido en la cuenta del fondo. 2