MANEJO DEL HIDROSÁLPINX

MANEJO DEL HIDROSÁLPINX
Juan Lorente, Araceli López, Elvira Pomares
H.U. Reina Sofia. Cordoba
Caso clínico
Paciente de 34 años que consultó por deseos de gestación de 7 años de
evolución. Nunca había estado embarazada (esterilidad primaria).
Como antecedentes de interés, la paciente había presentado un episodio
de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), tratada con antibióticos vía oral (no
sabe cuáles, ni cuánto tiempo).
En el estudio básico de esterilidad presentó, como datos destacables,
una ecografía transvaginal en la que se evidenció una imagen anecoica
paraovárica izquierda, de morfología alargada con indentaciones, de 20 x 50
mm, sugestiva de hidrosálpinx izquierdo, y otra similar, de 20 x 40 en la zona
paraovárica derecha. Los anticuerpos séricos para Chlamydia trachomatis
fueron positivos.
A la paciente se le realizó una laparoscopia diagnóstico-terapéutica,
previa profilaxis antibiótica con 1 g de azitromicina v.o. la noche antes de la
intervención, en la que se confirmó la presencia de un hidrosálpinx bilateral. Se
practicó salpinguectomía de ambas trompas, sin complicaciones. A los pocos
meses se realizó un ciclo de FIV, en el que se transfirió un embrión de buena
calidad, y con el que se consiguió un embarazo que finalizó de manera
espontánea a las 38 semanas de embarazo, mediante parto con ventosa de un
niño sano de 2.970 g.
Introducción
El hidrosálpinx (HSPX) consiste en el acúmulo de líquido en la trompa de
Fallopio, por obstrucción distal y dilatación de la misma. Alrededor de un tercio
de las pacientes (30%) con patología tubárica tienen HSPX diagnosticado por
histerosalpingografía o por laparoscopia. Numerosos estudios han confirmado
que la presencia de HSPX ejerce efectos negativos sobre la fertilidad de las
mujeres cuando se someten a ciclos de fecundación in vitro (FIV). Esta
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influencia depende de la gravedad del HSPX; así, grandes HSPX bilaterales
visibles mediante ecografía ejercerían peores efectos sobre la reproducción
que un pequeño HSPX unilateral. Por ello, aunque la actitud ante los casos de
grandes HSPX uni o bilaterales (visibles por ecografía) está bien establecida,
aún está por determinar cuál es la mejor actitud ante situaciones menos claras
como
aquellas
mujeres
con
pequeños
HSPX
unilaterales,
HSPX
diagnosticados mediante histerosalpingografía pero no visibles en ecografía,
mujeres en las que el HSPX se descubre durante la estimulación ovárica o
mujeres con un elevado riesgo quirúrgico.
Etiología
La principal etiología del HSPX es la enfermedad inflamatoria pélvica
(EIP) causada por Chlamydia trachomatis. La infección de las trompas por este
germen daría lugar a la obstrucción distal de las mismas y la infección crónica
daría lugar a la liberación de mediadores proinflamatorios (prostaglandinas,
histamina, serotonina, factor activador de plaquetas y otros), que favorecen la
exudación de líquido en el interior de la trompa de Fallopio, a la vez que
provocan una disminución en los mecanismos de reabsorción del mismo, lo
que en última instancia conlleva al acúmulo del líquido en el interior de la
trompa.
La estimulación ovárica con gonadotropinas utilizada en los ciclos de
reproducción asistida, también estimula la secreción de líquido y electrolitos por
el epitelio tubárico, por lo que no resulta inhabitual detectar un hidrosálpinx o un
empeoramiento del mismo durante dicha estimulación.
Además de la infección por Chlamydias, también puede ser habitual
encontrar HSPX en el contexto de una endometriosis o tras una cirugía pélvica,
como consecuencia de una obstrucción secundaria de las trompas debido a
adherencias cicatriciales. La tuberculosis tubárica también ha sido descrita
como una causa inhabitual de HSPX.
Hidrosálpinx y resultados de las técnicas de reproducción asistida
La fecundación in vitro (FIV) es el tratamiento reproductivo ideal para las
pacientes con obstrucción de las trompas de Fallopio. Sin embargo, la
presencia de un HSPX resulta perjudicial incluso para estas pacientes, ya que
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el líquido procedente de las trompas refluye hacia la cavidad uterina, alterando
las condiciones de implantación y desarrollo del embrión. Varios estudios
retrospectivos, así como algunas revisiones sistemáticas y metanálisis han
demostrado de manera fehaciente que la presencia de HSPX reduce al 50%
las tasas de implantación y de embarazo tras un ciclo de FIV. Además, las
tasas de aborto espontáneo son aproximadamente el doble frente a las mujeres
sometidas a FIV por factor tubárico sin HSPX. Este mismo efecto negativo
también ha podido demostrarse en mujeres que han recibido embriones
criopreservados o procedentes de ovodonación.
Los motivos que se han aducido para explicar el efecto negativo del
HSPX sobre la fertilidad de la mujer han sido varios:
Efecto embriotóxico directo del líquido del HSPX
Algunos autores han demostrado un efecto tóxico directo del líquido
hidrosalpingítico procedente de mujeres con HSPX sobre el desarrollo de
embriones murinos. Sin embargo, este mismo efecto no ha podido ser
demostrado sobre embriones humanos o tan sólo cuando las concentraciones
de este líquido son muy elevadas.
Ausencia de nutrientes
El efecto nocivo del líquido procedente del HSPX podría deberse también a
la carencia de nutrientes esenciales para el embrión en el mismo. El embrión
bañado por este líquido sería incapaz de desarrollarse debido a la carencia de
estos nutrientes.
Acción mecánica del líquido
Algunos de los mismos autores anteriores han sugerido que el efecto
negativo del líquido procedente del HSPX podría deberse a una cuestión
puramente mecánica, por el paso constante de líquido a la cavidad uterina,
haciendo que el líquido arrastre a los embriones o se interponga entre estos y
la superficie endometrial, dificultando la interacción embrión-endometrio.
Aumento del peristaltismo endometrial
Algunos autores han descrito un aumento de la actividad contráctil del útero
en mujeres con HSPX, lo que, junto con la acción mecánica del líquido, podría
incrementar la acción de barrido de los embriones.
Anticuerpos contra proteínas de choque térmico
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La toxicidad del líquido del HSPX también ha sido relacionada con la
aparición de anticuerpos contra determinadas proteínas presentes en algunos
microorganismos (chlamydias, entre otros) y en las células humanas
embrionarias. La presencia de una infección crónica por algunos de estos
microorganismos podría dar lugar a la aparición de estos anticuerpos, que
actuarían también contra estas mismas proteínas presentes en el embrión.
Efecto tóxico sobre los espermatozoides
Se ha demostrado un efecto tóxico del líquido procedente de HSPX sobre la
capacidad de fecundación de los espermatozoides murinos, probablemente por
alterar la capacitación espermática y la reacción acrosómica y/o por alterar la
interacción ovocito-espermatozoide.
Efectos sobre la receptividad endometrial
Diversos autores han demostrado que la receptividad endometrial podría
estar alterada en presencia de HSPX debido al déficit en la expresión de
moléculas
relacionadas
con este
proceso
por parte de
las
células
endometriales (especialmente αVβ3, HOXA 10 y LIF). Estas alteraciones
parecen corregirse tras la extirpación de las trompas afectas.
Diagnóstico
El HSPX no suele causar síntomas, aunque algunas mujeres pueden
quejarse de dolores pélvicos crónicos y/o leucorrea acuosa. El diagnóstico
suele hacerse en el contexto de un estudio de esterilidad, mediante técnicas
complementarias.
Ecografía transvaginal
Se aprecian como una formación econegativa alargada en la zona
cercana al ovario, con pequeñas indentaciones correspondientes a los pliegues
tubáricos. La ecografía permite el diagnóstico de los HSPX de mayor tamaño,
que
suelen
constituir
una
tercera
parte
de
los
diagnosticados
con
histerosalpingografía.
Histerosalpingografía
Es la técnica de elección para el diagnóstico del HSPX. Suele apreciarse
una trompa dilatada y de trayecto tortuoso, junto con la ausencia de vertido de
contraste al peritoneo.
Laparoscopia
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Es la técnica gold estándar para el diagnóstico del HSPX, ya que permite
la observación directa de la trompa y valorar las posibles lesiones asociadas
(focos de endometriosis, otras adherencias, etc.). Además, posibilita el
tratamiento del mismo (salpinguectomía u oclusión proximal de la trompa).
Resonancia Magnética Nuclear
No suele ser una técnica necesaria en el diagnóstico de HSPX, aunque
a veces puede resultar de ayuda, cuando la ecografía ofrezca dudas y la HSG
no sea aconsejable (sospecha de infección activa).
Opciones terapéuticas en caso de hidrosálpinx
Como se ha visto, la presencia de HSPX conlleva peores resultados a la
hora de realizar técnicas de reproducción asistida, ya que el reflujo del líquido a
la cavidad endometrial provoca una alteración en la implantación y/o en el
desarrollo del embrión. Por ello, parece lógico, y así ha sido demostrado en
múltiples estudios, realizar un tratamiento del HSPX antes de hacer una técnica
de reproducción.
Salpinguectomía
Hasta el momento, la salpinguectomía uni o bilateral (dependiendo de si la
afección de las trompas es uni o bilateral) ha constituido el tratamiento clásico
del HSPX. Varios estudios prospectivos y un metanálisis han demostrado los
beneficios de la extirpación de la(-s) trompa(-s) afecta(-s) antes de realizar una
transferencia embrionaria, ya sea de embriones propios o procedentes de
donante. Un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico de Strandell y
cols., llevado a cabo en 204 pacientes, demostró que los beneficios
reproductivos de la salpinguectomía en mujeres con HSPX era efectiva sólo en
aquellos casos en los que el HSPX era lo suficientemente grande como para
ser visible por ecografía, no resultando beneficiosa en los demás casos.
La salpinguectomía, en principio, cuenta con la ventaja de ser el método
más empleado hasta la fecha y, por lo tanto es el método con el que más
experiencia y resultados se cuenta. Además, la salpinguectomía supone la
retirada completa de una trompa con infección crónica y aumentada de tamaño,
lo que podría evitar posibles complicaciones posteriores (formación de
abcesos, torsión de la trompa), además de mejorar la accesibilidad al ovario a
la hora de la punción folicular. Las desventajas de la salpinguectomía incluyen
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el ser una técnica invasiva y no exenta de complicaciones, además de ser
técnicamente difícil de realizar en algunos casos con adherencias pélvicas
severas. Uno de los posibles efectos secundarios achacados a esta técnica ha
sido la subsiguiente alteración en la vascularización del ovario, lo que podría
dar lugar a una disminución de la respuesta ovárica durante la posterior
estimulación. Esta cuestión no está del todo clara, ya que aunque algunos
estudios apoyan esta tesis, otros demuestran que no existe relación entre la
salpinguectomía y la disminución de la respuesta ovárica a la estimulación. En
cualquier caso, todos sostienen que la tasa final de embarazo se beneficia del
tratamiento.
Bloqueo tubárico proximal mediante electrocoagulación
La presencia de severos síndromes adherenciales asociados a HSPX en
algunas mujeres hace que la salpingectomía pueda resultar muy complicada y
peligrosa en estos casos. Por ello algunos autores han propuesto el bloqueo
proximal de la trompa mediante electrocoagulación como alternativa, que sería
técnicamente más fácil de realizar. Dos estudios prospectivos han demostrado
que el bloqueo tubárico proximal laparoscópico es tan efectivo como la
salpinguectomía a la hora de mejorar los resultados reproductivos en mujeres
con HSPX.
Salpingostomía
Antes de la llegada de la FIV era un tratamiento a considerar, ya que no
había otra alternativa para estas mujeres. Hoy en día está prácticamente
abandonado su uso, pues sus resultados son malos y conllevan una elevada
tasa de recurrencia y gestación ectópica.
Aspiración
Si la presencia del HSPX se descubre durante el ciclo de estimulación
ovárica, una alternativa para no cancelar el ciclo es proceder a la aspiración del
HSPX en el momento de la punción folicular. Diversos trabajos prospectivos y
aleatorizados han demostrado la eficacia de este método, ya sea mediante
aspiración simple o mediante aspiración y posterior instilación de etanol para
favorecer la esclerosis del HSPX. No obstante se necesitan más trabajos para
confirmar la eficacia de este método simple y sencillo.
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Tratamiento médico
Algunos autores han descrito una mejoría en los resultados de las técnicas
de reproducción de mujeres con HSPX, que presentaban anticuerpos
anticlamidias positivos, después de un tratamiento con antibióticos realizado
antes del comienzo de la estimulación ovárica (doxiciclina 100 mg/12 horas, 710 días). Aunque las ventajas del tratamiento médico sobre el quirúrgico
resultarían evidentes, estos resultados se basan en estudios retrospectivos y
con un número de casos pequeño, por lo que son necesarios más estudios
aleatorizados para confirmarlos.
Bloqueo tubárico histeroscópico
Con el fin de evitar el drenaje de líquido hidrosalpingítico hacia la cavidad
uterina en mujeres en las que los tratamientos quirúrgicos pueden representar
un riesgo evidente de complicación (obesidad mórbida, pacientes con síndrome
adherencial severo, mujeres con enfermedades con elevado quirúrgico, etc.),
se ha propuesto el bloqueo tubárico histeroscópico mediante dispositivo
Essure®. Esta técnica, de fácil realización en consulta ambulatoria, permite
colocar un dispositivo compuesto de acero, polietileno y nitinol en el interior de
la trompa afectada, lo que provoca una reacción fibrosa que al cabo de tres
meses conduce a la obstrucción de la trompa. El dispositivo ha sido ideado con
fines anticonceptivos, por lo que en su ficha técnica no se incluye esta
indicación y actualmente hay que utilizarlo como medicación de uso compasivo
o dentro de un ensayo clínico cuyo uso haya sido aprobado por un comité ético.
Debido a esta lacra, hasta la fecha se han publicado pocos trabajos, con
un
escaso
número
de
pacientes,
aunque
las
perspectivas
parecen
prometedoras. No obstante, dado el escaso número de trabajos y paciente en
los que se ha utilizado y a que su uso aún no está aprobado para esta
indicación, este método debe seguir reservándose para aquellas mujeres en las
que la cirugía representa un elevado riesgo o para aquellas otras que,
debidamente informadas, deseen entrar a formar parte de algún estudio
científico.
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Protocolo del manejo del hidrosálpinx en reproducción asistida
Hidrosálpinx diagnosticado antes de iniciar un ciclo FIV
1. Mujeres con escaso riesgo quirúrgico:
-
Salpinguectomía (preferiblemente vía laparoscópica) uni o bilateral,
según afectación, realizando profilaxis preoperatoria con azitromicina
(1 gramo, dosis única) o doxiciclina (100 mg/12 h, 7-10 días).
2. Si se prevé dificultad en la realización de la salpinguectomía por
síndrome adherencial severo, se puede optar por:
-
Oclusión tubárica proximal (preferiblemente vía laparoscópica).
-
Oclusión
tubárica
histeroscópica mediante
Essure,
realizando
profilaxis preinserción con azitromicina (1 gramo, dosis única) o
doxiciclina (100 mg/12 h, 7-10 días).
3. Mujeres con elevado riesgo quirúrgico:
-
Oclusión tubárica histeroscópica mediante Essure previa a la FIV,
realizando profilaxis preinserción con azitromicina (1 gramo, dosis
única) o doxiciclina (100 mg/12 h, 7-10 días).
-
Si el HSPX es accesible a la punción por vía vaginal: Aspiración del
líquido del HSPX durante la punción folicular, previa profilaxis
antibiótica, con o sin instilación posterior de alcohol.
-
Si los Ac. Anti-Chlamydia trachomatis son positivos, podemos hacer
sólo tratamiento médico con azitromicina (1 gramo, dosis única) o
doxiciclina (100 mg/12 h, 10-14 días).
Hidrosálpinx diagnosticado una vez iniciado el ciclo de FIV
1. Mujeres con escaso riesgo quirúrgico:
-
Salpinguectomía postpunción y transferencia embrionaria diferida:
o Terminar la estimulación ovárica y realizar la FIV.
o Vitrificar los embriones.
o Realizar salpinguectomía.
o Transferir embriones vitrificados.
2. Mujeres con elevado riesgo quirúrgico o si no se tiene posibilidad de
vitrificar embriones (o malos resultados con la misma):
-
Si el HSPX es accesible a la punción por vía vaginal: Aspiración del
líquido del HSPX durante la punción folicular, previa profilaxis
antibiótica, con o sin instilación posterior de alcohol.
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-
Si los Ac. Anti-Chlamydia trachomatis son positivos, podemos hacer
sólo tratamiento médico con azitromicina (1 gramo, dosis única) o
doxiciclina (100 mg/12 h, 10-14 días), iniciándolo antes de la punción
folicular.
Lecturas recomendada
1.
2.
3.
4.
5.
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Ajonuma LC, Ng EHY, Chan HC. New insights into the mechanisms
underlying hydrosalpinx fluid formation and its adverse effect on IVF
outcome. Hum Reprod Update 2002; 8: 255–264.
Strandell A, Lindhard A. Why does hydrosalpinx reduce fertility? The
importance of hydrosalpinx fluid. Hum Reprod 2002; 17: 1141–1145.
Romeu M, Romeu A. Manejo del hidrosálpinx en reproducción
asistida. Rev Iberoamer Fert 2013; 30:4-13.
Martínez-Cañavate MJ, Quea G, González S. Factor tubárico:
hidrosálpinx. En: Remohí, Bellver, Matorras, Ballesteros, Pellicer.
Manual práctico de esterilidad y reproducción humana. 4ª edición.
Madrid: Editorial Médica Panamericana S. A.; 2012. p. 119–125.
B Ozmen, K Diedrich, S Al-Hasani. Hydrosalpinx and IVF:
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