Patología de genitales externos Dr. Bravo Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el escroto, la próstata y las vesículas seminales. 1 ALTERACIONES EN EL PENE: • Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande, hay una dificultad para retraer el prepucio. • Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia delante. Se puede presentar en pacientes que tienen el antecedente de la fimosis y al tener una erección el prepucio se retrae y posteriormente no se devuelve, también en una relación sexual el prepucio puede formar un “anillo” y comprimir el glande, esto se vuelve una emergencia urológica. En un principio se intenta acomodar el prepucio manualmente empujando el glande, si no se logra se pone anestesia y se realiza una incisión para liberar el anillo; y si no también se procede a circuncidar al paciente. • Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabéticos. • Hipospadias: es una condición con la que la persona nace en la que el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral. Figura 1. Fimosis Figura 2. Balanitis Figura 3. Tipos de Hipospadias Circuncisión doble incisión o “puño de camisa”: se realiza una incisión por fuera y otra por dentro de la mucosa. También existe otra técnica en la que se utiliza una “campana” en la que se mete el glande, y un anillo lo prensa, se corta por fuera del anillo (la campana asegura que no se corte más de lo previsto). En niños se utiliza esta campana, al ser un tejido más delgado y fácil de cortar, al prensar hace hemostasia y queda así, en adultos si es necesario suturar. Figura 4. Circuncisión doble incisión Tener presente, ya que es una consulta frecuente, las curvaturas del pene: Hay grados de curvaturas aceptables pero hay pacientes en los que el grado de curvatura dificulta el poder tener una relación sexual, las curvaturas solo se pueden detectar con el pene erecto. A los pacientes se les recomienda no hacer nada si tienen una curvatura pero no tienen problemas para las relaciones sexuales. Si molesta si se opera. Úlceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las úlceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifilítico (más frecuente). El diagnóstico se da por campo oscuro. Herpes genital: son vesículas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infección por el virus herpes simple tipo 2. Son dolorosas y temporales, cuando se quitan dejan una cicatriz y reaparecen en el mismo lugar. Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales. Predispone al cáncer de pene. Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene (antecedente de fimosis). Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas. La causa más frecuente es el trauma en las relaciones sexuales, se presenta a largo plazo no inmediatamente. Se puede dar un sangrado o inflamación en el cuerpo cavernoso. El pene se encurva, porque el cuerpo cavernoso no se llena completamente de sangre por la fibrosis presente y no pueden tener Figura 5. Enfermedad de Peyronie sexo. Uretritis se puede encontrar una secreción que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, según las causas probables (p.ej.: infección por gonococo, clamidia). Figura 4. Circuncisión doble incisión Usualmente se ve una lesión en el prepucio, puede estar involucrado también el glande. El tratamiento es una penectomía 2cm después de la lesión y con la piel forman una uretra. Se realiza biopsia, si indica que hay compromiso profunda se realiza una linfadenectomía inguinal. Cuando se presenta un paciente como muestra la imagen del lado derecho es un paciente que ya huele mal y tiene muy mal pronóstico. Lo más importante para prevenir esto es la higiene personal, paciente que no se puede retraer el prepucio tiene predisposición. Figura 6. Cáncer de pene Fractura de pene: generalmente se da por relaciones sexuales por algún movimiento o posición se rompe la túnica albugínea y produce dolor. El paciente llega con un pene tumefacto, edematoso con un hematoma importante. Al examen físico se intenta buscar el sitio donde está la ruptura y se lleva al paciente a SOP, se identifica la lesión en el cuerpo cavernoso, se sutura con vicryl y se asegura que no haya fuga de sangre con un suero fisiológico. Se coloca la aguja en el cuerpo cavernoso y se inyecta a presión generando una erección fisiológica, y posteriormente se realiza una circuncisión. 2 PATOLOGÍA TESTICULAR • Varicocele: patología más frecuente. Un 20% de la población infértil lo tiene. • Epididimitis: es una inflamación del epidídimo que es muy dolorosa y que se relaciona con infecciones urinarias o de la próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis. Frecuente en jóvenes sexualmente activos, con dolor progresivo. Se trata con reposo, hielo, antibióticos y antiinflamatorios. Se puede convertir en abscesos y el tratamiento es orquiectomía. • Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de volumen y está muy sensible. Con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia la atrofia. • Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre su eje (rotación sobre el cordón espermático) y puede llegar a comprometer la circulación de la glándula. El testículo se ve retraído y la palpación es extremadamente dolorosa. En las primeras 6 horas se tiene la posibilidad de salvar el testículo. Usualmente se da entre los 17-32 años. Signos de Gouverneur (el testículo esta horizontalizado) y Phren (en la epididimitis al levantar el testículo alivia, en la torsión no) (-) • Hidátide torcida: condición que se acompaña de dolor. Se palpa un pequeño nódulo sensible hacia el polo superior. Es más frecuente de encontrar en niños en edad puberal. Es un remanente embrionario. Se confunde con torsión testicular. • Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático. Se observa más frecuente en el lado izquierdo (esto por el drenaje, el testículo izquierdo drena en la v.renal y el derecho en la v.cava) estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminución de la fertilidad. Se observa con el paciente de pie y la maniobra de valsalva. Se pide US y espermograma, si esta con alteraciones en cuanto a la cantidad y movilidad, se pide un segundo espermograma. • Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no logró descender a la bolsa escrotal y quedó en el canal inguinal o dentro del abdomen. Puede ser intraperitoneal, inguinal o en el anillo externo. Si está en el anillo externo es muy probable que baje, si no hay resolver antes de los 2 años. Estos testículos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cáncer. • • • • • • • Es la falta de descenso desde el retroperitoneo. Incidencia: pretérmino 30%, término 3.4% Durante el primer año: descienden el 95% pretérminos y 75% términos. (por presencia de andrógenos) Del año a la edad adulta 0.8 a 1% Casos bilaterales son del 10% Ausencia testicular unilateral 3 al 5% Causa multifactorial: 1. persistencia peritoneovaginal, 2. Mala implantación del Gubernaculum testis, 3. Vs. espermáticos cortos. • Cáncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y los 30 años. • • • • • Masa indurada, firme, no dolorosa e irregular Dx incidental: casi siempre se hace el diagnostico de 3 a 6m después de que apareció el tumor. Autoexamen: importante para detección temprana. Tratamiento quirúrgico De acuerdo al diagnóstico histopatológico así va a ser el tratamiento; si es seminoma puro se le da radiación y una sola dosis de quimioterapia. Si no es seminoma, se realiza TAC para ver metástasis, quimioterapia y linfadenectomía. • Quiste de la cabeza del epidídimo o espermatocele: es una formación quística que se palpa como un nódulo en la cabeza del epidídimo, fuera de los límites del testículo. Tiene como característica que esta por fuera del parénquima testicular. En general, es de evolución benigna. Se realiza el diagnostico con US, importante para descartar Ca testículo. No se punza y tampoco se operan porque la cicatriz tiende a doler más que la patología. Se valora operación cuando es muy grande y duele mucho, sin embargo se aclara que puede no ser la solución. • Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulación de líquido en la túnica vaginal y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenómeno de transiluminación que consiste en que la luz difunde en un área extensa correspondiente al líquido acumulado. No todos los hidroceles son solamente agua, algunos pacientes pueden presentar Ca testicular. Puede ser bilateral, predomina unilateral. • Edema progresivo + dolor local • Dx transiluminación En la operación se hace una incisión a nivel escrotal, se diseca todo el hidrocele, se reseca la túnica vaginal, se sutura y se une debajo del testículo. Dura como 1 mes en sanar postqx, y siempre queda un poco más grande y con mayor sensibilidad. 3 Gangrena de Fournier: tiende a presentarse en pacientes con diabetes o inmunosupresión que presentan a una infección que se presenta como una pustula que evoluciona a eritema y progresa a gangrena. Son pacientes que cuando consultan presentan pus y hay que llevarlos a SOP y se les quitan los testículos y en algunos casos el pene. PATOLOGÍA PROSTÁTICA Características prostáticas a valorar: Tamaño Surco medio Márgenes o bordes Consistencia Presencia o no de nódulos Simetría o asimetría de tejido Dolorosa o no Aumento de temperatura Figura 7. Gangrena de Fournier Tacto rectal: Prostatitis: • • • • • • 20- 40a Sexualmente activos Sx: fiebre, malestar gral, molestia perianal, sx irritativos TR: próstata caliente, dolorosa, fluctuante (absceso) Tx: antibiótico y reposo, a los pacientes con inflamación no se les puede operar porque pueden hacer fibrosis. Pacientes con antecedentes de infexns hacen cáncer más agresivo. Cáncer Próstata • • • • • Asx Origen: Zona Periférica (70%) TR: consistencia pétrea, nódulos Dx Diferencial: Cálculos, Infarto, HPB fibrosa, Inflamación crónica Si no se puede colocar la sonda, se realiza punción suprabica, y se refiere a especialista. Tratamiento: • • 4 Endoscópico 90% Abierto 10% PATOLOGÍA GENITAL FEMENINA Composición: vulva, vagina, cérvix, cuerpo uterino, trompas de falopio, ovarios. Patologías: • • • • • • • • • • • Herpes genital, ETS, (virus del herpes simple tipo 1 y 2. Condiloma acuminado Absceso de Bartholino Prolapso genital. Cistocele Rectocele Prolapso uterino Cancer de la vulva Vulvovaginitis (Leucorrea, Prurito, Ardor, Dolor) Candidiasis Trichomoniasis