Revista Argentina de Urología / Nefrología Volümen X X X I V - N ° s 1 - 8 Pag. 5 2 3 - 5 2 8 Angíomas de glande Doctores: Herbert Pagliere y Carlos H. Scorticatí. Servicio de Urología Policlínico de San Martín A cargo deí Dr. H. Pagliere La frecuencia de los tumores de pene varia según los países desde 1 , 2 5 % de todas las neoplasias en G r a n Bretaña a 1 8 , 9 % en C h i n a motivado esta disimilitud las diferentes condiciones higiénico-sanitarias. Los tumores benignos, si se excluye los condilomas venéreos, son raros y mucho más raros son aún los tumores benignos de origen vascular, de los cuales hemos tenido oportunidad de observar dos casos. Primer caso: R. I. de 26 años. Concurre en 1946 al Consultorio Externo de la Sala 2a. del Hospital A l v e a r , Servicio de C i r u g í a G e n e r a l , por una consulta ajena a la especialidad. En esa oportunidad hace referencia a una alteración en el pene, que presenta desde la infancia. A l examinarlo se observó el glande modificado morfológicamente por una hipertrofia de la parte anterior en forma de cimera de casco, que engloba en todo su contorno al meato uretral. Su color era irreguíarmente a z u l a d o , su superficie a b o llonada, recorridaporfinas varicosidades. Entreabriendo ei meato, se observaba su c o n tinuación en la uretra anterior. La consistencia era blanda, esponjosa, fácilmente d e presible, indolora al tacto, retornando inmediatamente a su estado turgente habitual al 524 H. PAGLIERE Y C . H. SCORTICATI quitar la c o m p r e s i ó n d i g i t a l . Esta lesión se presentaba desde la i n f a n c i a , sin p r o d u c i r l e n i n g ú n trastorno. Primer caso S e g u n d o c a s o : T. A . A . Historia c l í n i c a 8 1 3 . D e 18 a ñ o s , p i n t o r , a c u d e al C o n s u l t o r i o Externo del S e r v i c i o de U r o l o g í a del P o l i c l í n i c o S a n M a r t í n el 2 8 . 2 . 5 7 , a q u e f a n d o u n a parafimosis a g u d a c o n m a r c a d o edema de g l a n d e y del p r e p u c i o s u b e s t r i c t u r a l . Llama la a t e n c i ó n al e x a m e n , la e x i s t e n c i a de unas t u m o r a c i o n e s e n la p i e l del e s c r o to d e r e c h o s o b r e e l e v a d a s , de c o l o r a z u l v e r d o s o , g e n e r a l m e n t e del tamaño de lentejas, en z o n a s a i s l a d a s , en otras c o n f l u e n t e s hasta a d q u i r i r un a s p e c t o g e o g r á f i c o . En el pene llamó la a t e n c i ó n un grueso paquete de v e n a s c o r r i e n d o por el tejido s u b c u táneo por el borde d e r e c h o del ó r g a n o , hasta perderse en la p r o f u n d i d a d del a n i l l o p a rafimotico. El g l a n d e se e n c o n t r a b a intensamente c o n g e s t i v o y e d e m a t i z a d o , en u n a p e q u e ñ a z o n a con el e p i t e l i o e r o s i o n a d o , o b s e r v á n d o s e b a j o esta c o l o r a c i ó n rosa p e r l á c e a , p r o p i a del proceso a g u d o , un tinte a z u l c i a n ó t i c o muy l l a m a t i v o . La s e n s i b i l i d a d al tacto era e x q u i s i t a por lo que se r e a l i z a la r e d u c c i ó n manual de la parafimosis, c o n anestesia g e n e r a l . S e s o l i c i t a en dos o p o r t u n i d a d e s u I t r a m i c r o s c o p i a de la z o n a e r o s i o n a d a , c o n resultado n e g a t i v o para la e s p i r o q u e t a de S c h a u d i n n , El 8 de julio de 1 9 5 7 se interna en el S e r v i c i o de U r o l o g í a para r e a l i z a r u n a p o s t e e t o m l a . En la a n a m n e s i s r e v e l a el p a c i e n t e que en su i n f a n c i a presentaba unas m a n c h a s oscuras pequeñas y a i s l a d a s en h e m i e s c r o t o d e r e c h o y ligeras v a r i c o s i d a d e s e n g l a n d e , que a u mentarán c o n c o m i t a n te mente de tamaño c o n la p u b e r t a d p e r m a n e c i e n d o d e s d e h a c e unos años e s t a c i o n a r i a s . N o le o c a s i o n a n molestias subjetivas ni trastornos en la m i c c i ó n n i el c o i t o . Durante la e r e c c i ó n se i n g u r g i t a m a r c a d a m e n t e la t u m o r a c i ó n del g l a n d e o b - 525 A N G I O M A S DE G L A N D E s e r v á n d o s e una g r u e s a v e n a que p a r t i e n d o de e l l a se e x t i e n d e a lo largo del borde d e r e c h o del p e n e , y l l e g a a p a r e n t e m e n t e hasta las v a r i c o s i d a d e s escroto les. N u n c a ha t e n i d o h e m o r r a g i a ni u l c e r a c i ó n de las m i s m a s , ni t a m p o c o r e c u e r d a traumatismo local alguno. El e x a m e n g e n e r a l c l í n i c o y h e m a t i m é t r i c o es n o r m a l . N o presenta el p a c i e n t e v á r i c e s de miembros i n f e r i o r e s , n i h e m o r r o i d e s ni v a r i c o c e l e , c o m o asi n i n g u n a otra lesión t é r m i c a en todo su o r g a n i s m o semejante a las que e x i s t e n en sus g e n i t a l e s . En estos se c o n s • . t a t a un f l a n d e h i p e r t r o f i a d o y a s i m é t r i c o , por el d e s a r r o l l o del lado d e r e c h o del mismo a e x p e n s a s de u n a f o r m a c i ó n h o m o g e n e a y a z u l a d a en su parte a n t e r i o r la que a l c a n z a y c o m p r e n d e el m e a t o u r e t r a l , y q u e se h a c e a b o l l o n a d a a n i v e l de la c o r o n a del g l a n de al q u e i n v a d e en c a s i toda su e x t e n s i ó n . A este n i v e l la c o l o r a c i ó n a z u l a d a es más intensa y sobre e l l a , en la m u c o s a , se o b s e r v a n finas t e l a n g i e c t a s i a s r o j i z a s . La c o n s i s t e n c i a es b l a n d a , d e p r e s i b l e y al t a c t o d a u n a s e n s a c i ó n de trabecu l o c i ó n , a l q u i t a r la c o m p r e s i ó n m a n u a l r e c u p e r a i n m e d i a t a m e n t e su a s p e c t o turgente p r i m i t i v o . Sospechamos que la m a r c a d a h i p e r t r o f i a del g l a n d e , q u e es m a y o r a ú n en la e r e c c i ó n puede h a b e r s i d o c a u s a de la i n s u f i c i e n c i a del p r e p u c i o , el q u e s o b r e p a s a d a su m á x i m a e l a s t i c i d a d , c o n d i c i o n ó la f o r m a c i ó n d e la p a r a f i m o s i s . S e r e a l i z ó la c i r c u n s c i s i ó n , t e n i e n d o un p o s t o p e r a t o r i o sin p a r t i c u l a r i d a d e s . Concurre nuevamente por c i t a c i ó n en 1 9 6 4 , n o habiendo s u f r i d o m o d i f i c a c i ó n el cua- dro a n t e r i o r . En esta o p o r t u n i d a d c o m p r o b a m o s que c o m p r i m i e n d o las v e n a s que corren por el borde d e r e c h o del p e n e , las lesiones del g l a n d e d i s m i n u y e n su t u r g e n c i a , la s u p e r f i c i e se h a c e menos a b o l l o n a d a , el c o l o r más p á l i d o y el g l a n d e d i s m i n u y e de t a m a ñ o . Estas c a r a c t e r í s t i c a s se m a n t i e n e n mientras persiste la c o m p r e s i ó n m a n u a l de las v e nas y r e t o m a n i n m e d i a t a m e n t e a su e s t a d o natural n o b i e n estas se liberan lo que nos c o n f i r m a el r e g l u j o s a n g u í n e o desde e l l a s h a c i a la t u m o r a c i ó n . A n t e esta c a r a c t e r í s t i c a y a p l i c a n d o c o n c e p t o s b á s i c o s de p a t o l o g í a v e n o s a , p r o p u s i m o s a l p a c i e n t e la l i g a d u r a de ese t r o n c o v a s c u l a r la q u e por el m o m e n t o d e s e c h ó . Segundo caso 526 H, PAGLIERE Y C. H. SCORTICATI C O N S I D E R A C I O N : Procesos con características idénticas o muy semejantes han sido descriptos con diferentes denominaciones en la literatura médica. Los hemos e n c o n t r a do como a n g i o m a , a n g i o m a c a v e r n o s o , hemangioma cavernoso o a n g i o c a v e r n o m a , nevus vascular tuberoso, glomus, hamartoma y malformación angiomatosa. El primer caso de fa literatura corresponderá a L o n g o , citado por Legueu en su Tratado Q u i r ú r g i c o de U r o l o g í a , y hasta nuestros días habría unos veinte casos comunicados. En nuestro país G o r o d n e r en 1942 presenta a esta S o c i e d a d , el ú n i c o caso n a c i o n a l . Esta casuística quizás incompleta demuestra la rareza de su observación y en cierta m t d i d a justifica que los tratados clásicos de la e s p e c i a l i d a d generalmente ni mencionen su existencia. Así como numerosas han sido las denominaciones múltiples son las teorías para e x p l i carlos. La mayoría serian de origen c o n g é n i t o y no verdaderos tumores y otros serían vasos ectásicos o masas vasculares de tejido reparador. W i l l i s en 1948 propone la d e nominación de hamartomas o malformación angiomatosa para definirlos. S i n embargo en el caso de G i b s o n , su causa sería la o r g a n i z a c i ó n de un hematoma traumático. Antecedentes de traumatismo existe en el caso de Kroll pero para este a u i s r la injuria solo tendría el efecto de factor a c t i v a d o r de un residuo congénito. Rizet presentó también un caso dudoso de várices de glande poco después de un trauma en el pene, en sem ¡erección. En 1939, G r a u e r presenta dos casos, e x p l i c a n d o su desarrollo a partir de los glomus subcutáneos, anastomosis arteriovenosa de función temorreguladora y demostrando la presencia en estos tumores de tejido neuroreticular mediante el teñido con plata. Mortensern y M u r p h y en 1950 presentan un caso en el qu£ encuentran tó herniación del tejido cavernoso a través de hiatus de la a l b ú g i n e a del g l a n d e . También en ese a ñ o , J u n g a n o , presenta un caso de cavernomas múltiples, d i f e r e n c i á n d o l o de las várices del pene, por su crecimiento c o n t i n u o , por la formación de nuevas vasos y por la hipertrofia e hiperplasia de las paredes vasculares ya formadas y por la ausencia de signos de inflamación crónica y de esclerosis, infaltables en las várices. Por último Ewing cree que el hemogioma debe ser referido a un desarrollo anormal en la estructura de ciertos segmentos vasculares y que mantienen características e m b r i o narias. El caracter familiar de la lesión se encuentra en el caso de D u b r e u i l - C h a m b a r d e l y en el de Mortensen y M u r p h y con lesiones histológicamente idénticas en antecesores y c o laterales, aunque en otra l o c a l i z a c i ó n . La a s o c i a c i ó n con un angioma escrotal, como en nuestro caso se encuentran en el caso Y o u n g , el de G a y e t y C a b a n n e y en el de J u n g a n o . La sintomatología de esta lesión es generalmente escasa, per se, por lo que muchos de los casos han consultado, por otra c a u s a , descubiréndose el angioma en forma c i r c u n s tancial. Los síntomas se desarrol lan en la a d o l e s c e n c i a c u a n d o generalmente crece el h e m a n g i o ma en forma rápida para luego permanecer estacionario. La hemorragia postcoito, a veces abundante, es frecuente. La disuria puede existir sí el angioma a n g l o b a el meato uretral y la u l c e r a c i ó n de las lesiones, son otros síntomas descriptos. A l g u n o s justifican trastornos en la e r e c c i ó n por la d e r i v a c i ó n sanguía que c o n d i c i o n a n . En el caso de Pearlman la mucosa del glande presentaba microquistes perlados de c o n tenido linfoideo y la histopatologia demostró tratarse de un linfoangioma cavernoso. En nuestro c a s o , el motivo de la consulta fue una parafimosis, en la que pensamos p u e de haber jugado un papel determinante la hipertrofia del glande por el angioma. A N G I O M A S DE GLANDE 527 Una posibilidad evolutiva es la siembra por todo el cuerpo de estos angiomas, franca evidencia de una displasia vascular, como ocurrió en el caso de Mortensen y M u r p h y , y en el de Jungano. T E R A P E U T I C A : En 1912 Butroianuy Pomponiu realizan la exeresis quirúrgica previa l i gadura de pene con un tuvo de nidrio en uretra para r e a l i z a r l a hemostasia temporaria, obteniendo buen resultado. Se ha utilizado también la nieve carbónica; la radioterdpia, que frecuentemente fracasa y la electrocoagulación, que constituye el tratamiento de e l e c c i ó n pues produce menos deformación que la cinjgla. En uno de nuestros casos por las características arriba mencionadas y con la intención de ser lo menos cruento posible, en una lesión benigna y asintomática, propucimos la ligadura de un paquete varicoso que lo unta a un a n g i o m a d e escroto, sin que se acepte nuestra sugerencia. R E S U M E N : Presentamos dos casos de angiomas de pene de naturaleza congénita uno de ellos con características anatómicas muy particulares, en el que sería un factor determinante el flujo venoso retrógrado desde un angioma de escroto. BIBLIOGRAFIA 1 - B U T R O I A N U , M . et P O M P O N I U , F.: Sur un cas rare d'angiome du gland. J. D ' Uroligie. T. 2, Página 302, 1912. 2 - Demarquay citado por Jungano. 3 - D U B R E U I L , C h & M B A R D E L . N o e v i vasculaire de gland. 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