Declaración de Registro de Inversiones Internacionales Formulario 11 Circular Reglamentaria Externa DCIN-83 del 20 de abril de 2016 I. TIPO DE OPERACIÓN: Registro de Inversión Extranjera en Colombia Registro de Inversión Colombiana en el Exterior Registro Inversiones Financieras y en Activos en el Exterior Sustitución del Registro de Inversión Extranjera en Colombia Sustitución del Registro de Inversión Colombiana en el Exterior Total Total Parcial Parcial II. FECHA DE LA INVERSIÓN: AAAA-MM-DD 1. Fecha de realización de la inversión III. DESTINO DE LA INVERSIÓN: 2. Código y descripción del destino IV. IDENTIFICACIÓN DEL DESTINO DE INVERSIÓN: 3. Tipo 4. Número de identificación DV 5. Nombre 6. País 7. Ciudad 8. CIIU V. MODALIDAD DE LA INVERSIÓN: 9. Código y descripción de la modalidad 10. Operación que da lugar al registro 11. Número de radicación en trámite VI. IDENTIFICACIÓN DEL INVERSIONISTA Y DE LA OPERACION: DV 14. Nombre 12. Tipo 13. Número de identificación A 15. País 16. Ciudad 17. CIIU 12. Tipo 13. Número de identificación B 15. País 16. Ciudad 15. País 16. Ciudad 19. Valor en pesos 20. Valor en dólares (USD) 19. Valor en pesos 20. Valor en dólares (USD) 19. Valor en pesos 20. Valor en dólares (USD) DV 14. Nombre 17. CIIU 18. Participaciones 12. Tipo 13. Número de identificación C 18. Participaciones DV 14. Nombre 17. CIIU 18. Participaciones VII. APORTE EN ESPECIE: DECLARACIONES DE IMPORTACIÓN O FORMULARIOS DE MOVIMIENTOS DE MERCANCÍAS EN ZONAS FRANCAS (INGRESO) O DECLARACIONES DE EXPORTACIÓN: 21. Número 22. Fecha (AAAA-MM-DD): A B C VIII. CAPITALIZACIÓN DE CRÉDITOS EXTERNOS: Créditos externos 23. Número de informe del 24. Valor en USD crédito Capital amortizado 25. Valor en la divisa del informe solo si es diferente a USD. Intereses 26. Valor en USD 27. Valor intereses en la divisa del informe - solo si es diferente a USD. A B C 1 IX. INVERSIONES DEL SECTOR FINANCIERO Y ASEGURADOR: 28. Autorización de la entidad de control y vigilancia No requiere autorización de la Superintendencia Financiera de Colombia Requiere y obtuvo autorización de la Superintendencia Financiera de Colombia 29. Número 30. Fecha X. INVERSION COLOMBIANA EN EL EXTERIOR: CRÉDITOS EXTERNOS PARA REALIZACIÓN DE INVERSIÓN: 31. Número de informe del crédito. A B C XI. INVERSION COLOMBIANA EN EL EXTERIOR: ACTIVOS OBJETO DEL IMPUESTO COMPLEMENTARIO DE NORMALIZACIÓN TRIBUTARIA: 32. Número de radicación o de autoadhesivo de la declaración tributaria A B C XII. IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE (INVERSIONISTA, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO): 34. Número de identificación 33. Nombre 35. Calidad de quien firma 36. Dirección para notificación 37. Ciudad 38. Teléfono 39. Correo electrónico 41. Firma 40. Notificación electrónica 42. Número de radicación donde reposa el poder Para los fines previstos en el artículo 83 de la Constitución Política de Colombia, declaro bajo la gravedad de juramento que los conceptos, características y demás condiciones de la operación consignados en el presente formulario son correctos y la fiel expresión de la verdad. XIII. IDENTIFICACIÓN DEL REVISOR FISCAL O CONTADOR PÚBLICO, O REPRESENTANTE LEGAL DEL DESTINO DE INVERSIÓN: 43. Nombre 44. Tipo 45. Número de identificación 46. Tarjeta profesional 47. Firma Declaro que la anterior información fue tomada de los libros oficiales de contabilidad, registros contables y demás documentos soporte, los cuales se llevan de conformidad con las normas legales y la técnica contable, por tanto, son fiel reflejo de la realidad.