Declaración Única de Registro de Sustitución de Inversión Financiera y en Activos en el Exterior Circular Reglamentaria Externa DCIN-83 del 20 de abril de 2016 I. TIPO DE OPERACIÓN: Sustitucion por Cambio del Inversionista Sustitucion por Cambio de Administrador Sustitucion por Cambio del Patrimonio Autónomo II. FECHA Y VALOR DE LA OPERACIÓN AAAA-MM-DD 1. Fecha de realización de la operación 2. Valor en dólares (USD) de la operación III. SUSTITUCIÓN POR CAMBIO DEL INVERSIONISTA IDENTIFICACIÓN DEL INVERSIONISTA CEDENTE 3. Tipo 4. Número de identificación DV 5. Ciudad 6. CIIU 7. Nombre IDENTIFICACIÓN DEL INVERSIONISTA CESIONARIO 8. Tipo 9. Número de identificación DV 10. Ciudad 11. CIIU 12. Nombre REGISTROS OBJETO DE SUSTITUCIÓN Declaraciones de cambio por inversiones internacionales o registro de inversión colombiana en el exterior 13. Nit IMC/Código cuenta de compensación 14. Número de la declaración de cambio o del registro A B C D E 15. Fecha: (AAAA-MM-DD) IV. SUSTITUCIÓN POR CAMBIO DEL ADMINISTRADOR O PATRIMONIO AUTÓNOMO IDENTIFICACIÓN DEL PATRIMONIO AUTÓNOMO INICIAL 16. Tipo 17. Número de identificación DV 18. Ciudad 19. CIIU 20. Nombre 21. Número de radicación en trámite IDENTIFICACIÓN DEL PATRIMONIO AUTONÓMO ACTUAL 22. Tipo 23. Número de identificación DV 24. Ciudad 25. CIIU 26. Nombre V. IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE (INVERSIONISTA CEDENTE, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO): 27. Nombre 28. Número de identificación 29. Calidad de quien firma 30. Dirección para notificación 31. Ciudad 32. Teléfono 35. Firma 33. Correo electrónico 34. Notificación electrónica 36. Número de radicación donde reposa el poder Para los fines previstos en el artículo 83 de la Constitución Política de Colombia, declaro bajo la gravedad de juramento que los conceptos, características y demás condiciones de la operación consignados en el presente formulario son correctos y la fiel expresión de la verdad. VI. IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE (INVERSIONISTA CESIONARIO, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO): 37. Nombre 38. Número de identificación 39. Calidad de quien firma 40. Dirección para notificación 45. Firma 41. Ciudad 42. Teléfono 43. Correo electrónico 44. Notificación electrónica 46. Número de radicación donde reposa el poder Para los fines previstos en el artículo 83 de la Constitución Política de Colombia, declaro bajo la gravedad de juramento que los conceptos, características y demás condiciones de la operación consignados en el presente formulario son correctos y la fiel expresión de la verdad. 1