SECRETARÍA DE PROTECCIÓN CIVIL SUBSECRETARÍA DE COORDINACIÓN DE PLANES Y PROGRAMAS PREVENTIVOS EVALUACIÓN DE SIMULACRO (HOJA 1) Fecha: Nombre o razón social del inmueble: Nombre del Director o Encargado: Calle: Delegación Teléfono: Tipo de establecimiento Día Mes Año Colonia: C.P. Correo electrónico: INFORMACION DEL INMUEBLE, LLENADO PREVIO (CONTESTE LO QUE LE CORRESPONDE) Número de niveles del inmueble (con sótano) ¿El simulacro se llevará a cabo con previo aviso o sin previo aviso? Cantidad permanente de empleados y/o habitantes en el inmueble Cantidad de personas que participarán en el simulacro: Cantidad total de brigadistas SI NO SI NO ¿Cuenta con Programa Interno de Protección Civil y/o Plan Familiar? ¿Está aprobado por la autoridad competente? ¿La carta de corresponsabilidad está vigente? Nombre del Tercer Acreditado que elaboró el programa: Número de registro del Tercer Acreditado: Fecha de la actualización del Programa Interno de Protección Civil: ¿Cuenta con Comité Interno de Protección Civil? ¿Cuenta con Brigadas de Protección Civil? ¿Están capacitadas? (constancias de capacitación / fecha de la ultima) ¿Cuenta con Sistema de Alertamiento Sismico (SAS)? ¿Cuenta con otro tipo de alarma para otros fenómenos perturbadores? ¿Cuál? Radio Silbato Timbre Campana ¿Los extintores se encuentran vigentes y presurizados? ¿Cuántos? Tipo PQS CO2 Agua Otro Megáfono Otro Capacidad ¿Existe botiquín de Primeros Auxilios? ¿El inmueble cuenta con señalización de acuerdo a la NOM-003-SEGOB-2011? ¿Cuenta con Puntos de Reunión? ¿Cuántos y donde estan ubicados? Internos Externos Estacionamiento Parques Patio Camellones Vialidad SI NO SI NO ¿Las señalizaciones se encuentran en buen estado? ¿Existe infraestructura para personas con discapacidad conforme a la norma de accesibilidad? (rampas, etc) ¿Cuenta con un procedimiento para personas con discapacidad? ¿Cuenta con Zonas de Menor Riesgo? ¿El inmueble cuenta con Salidas de Emergencia? ¿Las Salidas de Emergencia se encuentran libres de obstáculos? ¿Cuenta con croquis general de señalizaciones y Rutas de Evacuación? ¿Están visibles los números de emergencia para su fácil acceso y uso? ¿Las instalaciones (luz, agua, gas, etc.) se encuentran identificadas? SECRETARÍA DE PROTECCIÓN CIVIL SUBSECRETARÍA DE COORDINACIÓN DE PLANES Y PROGRAMAS PREVENTIVOS Página 1 DIRECCIÓN GENERAL DE PREVENCIÓN SECRETARÍA DE PROTECCIÓN CIVIL SUBSECRETARÍA DE COORDINACIÓN DE PLANES Y PROGRAMAS PREVENTIVOS DIRECCIÓN GENERAL DE PREVENCIÓN EVALUACION DEL SIMULACRO POR SISMO (HOJA 2) Hora planeada: Hipótesis: Hora de inicio Hora de término horas. HORAS MINUTOS MINUTOS SEGUNDOS SI NO Tiempo de aviso al servicio de emergencia y/o a la administración del inmueble Tiempo de la última persona en llegar al punto de reunión: Tiempo total del ejercicio: Cantidad total de participantes: Cantidad de personas con discapacidad: Cantidad de personas que no participaron en el ejercicio: ¿Se realizó reunión de coordinación antes del ejercicio? ¿Hay víctimas o lesionados en la realización del simulacro? (indicar si hay reales) ¿Durante la alerta se realizó repliegue? ¿Posterior al alertamiento se realizó evacuación? ¿Hubo incidentes no previstos? (cuales) ¿Se realizó difusión interna y/o externa previa? ¿Los jefes de piso y brigada actuaron coordinadamente? ¿Los brigadistas orientaron debidamente a los participantes del simulacro? ¿La señal de alarma y/o código se escuchó con claridad en el inmueble? ¿La señal es específica para el tipo de emergencia?(sismo) ¿Se dio aviso al Director, Administrador o Encargado del inmueble? ¿Simultáneamente, se siguió el procedimiento de llamar a los servicios de emergencia? ¿Participó la Brigada de Comunicación? ¿Participó la Brigada de Evacuación? ¿Participó la Brigada de Combate de Incendios? ¿Participó la Brigada de Primeros Auxilios? ¿Otras que participaron? ¿Se identificaron los brigadistas en el ejercicio con chaleco, brazalete y/o gorra? ¿La evacuación llegó la vía pública? ¿Se observó participación activa y ordenada de todo el personal? ¿Se controló la entrada de vehículos durante el ejercicio? ¿Se acordonó el área interna o externa en la realización del simulacro? ¿Se concentró todo el personal en el Punto de Reunión? ¿Se llevó a cabo el censo de la población participante en el Punto de Reunión? ¿Se realizó una evaluación de daños? ¿Se hizo la revisión de instalaciones de gas, electricidad, hidrosanitarias y estructural? (simulado) ¿Se dio la orden de reinicio de actividades? ¿Se realizó reunión de evaluación? Observaciones: Nombre y firma del evaluador de simulacro: Nombre y firma del Director o Responsable del inmueble: Página 2