Práctica clínica Las frustraciones de intentar perder peso y la alternativa de la cirugía bariátrica Rhys Williams A los 42 años, “S”, amiga y colega del autor, pesaba 204 kg. Hoy, tres años después, y tras someterse a dieta y psicoterapia intensiva, ha perdido casi el 10% de su peso corporal. Pero sigue estando 38 unidades IMC por encima del umbral de 30 kg/m2 que le confiere la categoría de “obesa”; está en la categoría de “obesidad mórbida”. En unas pocas semanas se someterá a una cirugía abdominal radical para combatir su afección. Rhys Williams nos cuenta su historia. S es la pequeña de cuatro hermanos y ninguno de sus progeni- para registrar su peso), dijeron en voz alta cuánto pesaba para tores sufrió jamás sobrepeso. Uno de sus hermanos, al igual que que todo el mundo lo oyese. La visita a la clínica no le hizo S, tenía sobrepeso de niño. Los otros dos lo adquirieron tras los ningún bien. Le dijeron a su madre que la llevase a un club de 20 años. La madre de S murió a la temprana edad de 59 de un adelgazamiento. Durante los primeros años de su adolescencia infarto de miocardio. pesaba casi 90 kg. La primera vez que S se dio cuenta de que pesaba más que las S ganó peso como resultado de un niñas de su clase fue a eso de los 7, cuando interpretaba una trabajo sedentario de oficina unido a obra de teatro en la escuela. Aunque nadie la molestaba en la costumbre de andar picando. el colegio, se sintió avergonzada durante su primera visita a una clínica de un hospital, al que la enviaron por su problema Durante los siguientes años, su peso osciló. Durante algunos de peso. Cuando la pesaron en las balanzas de la clínica de períodos, ganó peso, parte como resultado de un trabajo de adultos (porque las de la clínica pediátrica no tenían capacidad oficina sedentario unido a una cultura de picoteo; y otras veces, Diciembre 2007 | Volumen 52 | Número 4 25 26 Práctica clínica perdía peso haciendo un recuento de calorías. A los 30 años envió al único cirujano de Gales que realiza cirugía bariátrica le diagnosticaron hipertensión y, a los 31, baja actividad de su en casos de obesidad extrema- glándula tiroidea (hipotiroidismo). A los 42 años, pesaba 204 kg. Tomaba una combinación de A los 35, una picadura de insecto en la pierna le produjo una dos medicamentos (rosiglitazona y metformina) para su diabetes, dolorosa celulitis, una inflamación de la piel por la que tuvo que cuatro medicamentos distintos para la hipertensión, la tiroxina, ser ingresada en un hospital para que le suministrasen un trata- una estatina, aspirina y la medroxiprogesterona. Su IMC era de miento de antibióticos por vía intravenosa. Esta celulitis, como 75 kg/m2. tardó en estabilizarse, limitó su movilidad y, como resultado, aumentó otros 40 kg. Cirugía abdominal contra la obesidad Con el desarrollo de varios procedimientos de cirugía abdominal, Poco después de este episodio, comenzó a sentirse cansada, mal cada vez son más las pruebas que demuestran que prolonga de y con sed, orinaba en exceso y sentía una picazón en la piel manera importante la esperanza de vida en personas como S. En que a veces le generaba escoceduras. Una visita a su médico un estudio canadiense, la pérdida del “exceso de peso” (peso por de atención primaria no tuvo como resultado un análisis de encima del que se consideraría normal o saludable) fue bastante sangre para ver si había diabetes. Le dijeron que los síntomas mayor en el grupo que se sometió a un tratamiento quirúrgico (más desaparecerían si perdía peso. Afortunadamente, una astuta de 1.000) personas) que en los sujetos de peso comparable que enfermera del centro decidió realizarle un análisis de sangre se sometieron a otros tipos de tratamiento.1 Además de reducir durante su siguiente ingreso hospitalario (una vez más por ce- el número de fallecimientos precoces, las personas que se some- lulitis), un año más tarde. Su glucemia era de 17 mmol/l (306 tieron a cirugía sufrieron menos enfermedades cardiovasculares, mg/dl) y su HbA1c del 12%. Le diagnosticaron diabetes tipo 2 y cánder, enfermedades endocrinas (incluida la diabetes tipo 2) y comenzó a utilizar metformina. Esto debería haber sucedido al afecciones infecciosas y psiquiátricas. Además, recomendaciones menos un año antes. recientes del Instituto Nacional de la Salud y la Excelencia Clínica, del RU, cita una serie de estudios que han descrito mejoras tras Para entonces, utilizaba tiroxina por su hipotiroidismo; un diu- una cirugía en personas con diabetes ya establecida.2 rético a base de tiazida para su hipertensión; metformina (a la que más tarde se le añadió sulfonilurea) y medroxiprogesterona Estas operaciones se basan en dos mecanismos: para un preocupante problema ginecológico relacionado con su la restricción: reducir la cantidad de alimento que se puede inge- peso. Era necesario realizar una histerectomía, pero no podía rir en un momento dado, básicamente mediante la disminución realizarse debido a su peso. del volumen y, por lo tanto, de la capacidad del estómago la malabsorción: limitar seriamente la absorción de nutrientes, Era necesario realizar una reduciendo así la absoración de energía. Esto se consigue histerectomía pero no podía básicamente reduciendo la longitud del intestino delgado, por efectuarse debido a su peso. el cual pasan los alimentos. Aunque la diabetes de S quedó bajo control, sus problemas Estas operaciones no deberían tomarse siguieron durane los dos años que transcurrieron entre su 38 a la ligera; bajo ningún concepto se y su 40 cumpleaños. Desarrolló el síndrome del túnel carpiano deberán considerar cosméticas. en ambas muñecas, y era necesario operar. Su tensión arterial empeoró y necesitaba nuevos medicamentos antihipertensivos. La operación a la que se someterá S (una derivación biliar Intentó perder peso tomando orlistat, después sibutramina y, más pancreática con cruce duodenal) combina la restricción con la tarde, rimonabant. Pero los efectros secundarios de estos tres malabsorción. medicamentos antiobesidad fueron tales que debieron interrumpirse. Ante estos problemas terapéuticos y las comorbilidades de Estas operaciones no deben tomarse a la ligera; bajo ningún la diabetes y la hipertensión, su médico de atención primaria la concepto deberán considerarse operaciones cosméticas. Su clara Diciembre 2007 | Volumen 52 | Número 4 Práctica clínica intención es limitar la discapacidad de un enorme sobrepeso y (parcialmente en base a su recurrente celulitis) y tuvo éxito, y reducir notablemente el acortamiento de la esperanza de vida ahora espera ser operada antes de que finalice el año. que provocan estos niveles extremos de obesidad. Hay riesgos en cualquier operación, y éstos se ven potenciados cuando se Gran parte de la motivación de S para someterse a este proceso debe anestesiar a una persona con sobrepeso u obesidad (la es su deseo de librarse de su diabetes tipo 2. De este modo, histerectomía de S, recordarán, se pospuso debido a su peso). puede estar razonablemente segura de evitar sus complicaciones a largo plazo. Sin embargo, un gran beneficio será reducir su Además, el seguimiento tras la operación deberá ser permanente peso notablemente. A este nivel de obesidad, pretender perder con el fin de garantizar que la malabsorción de, por ejemplo, las peso haciendo régimen y, áun más importante, mantener dicho vitaminas y minerales no sea demasiado grave. En muchos casos, peso una vez perdido es como “escalar el Everest con zapatillas la diabetes tipo 2 desaparece completamente a las pocas sema- de ballet”: una tarea imposible y debilitadora. nas de la derivación biliar pancreática. Este efecto tan abrupto sea probablemente el resultado de los cambios hormonales que tienen lugar cuando la comida pasa de largo por la mayor parte del intestino delgado.3 Se acerca el momento de la operación S estará en manos de un equipo preparado y experimentado: cirujanos con un interés especial en este tipo de operaciones y especialistas en dietética, enfermeros y personal de quirófano expertos. La verán un médico y un anestesista experimentados, ambos especialmente interesados en los aspectos médicos y anestésicos de estos procedimientos. Un equipamiento especializado en el manejo de pacientes obesos garantizará su seguridad durante la operación y su posterior recuperación. Rhys Williams El camino de S hacia esta operación no ha sido un camino de rosas. La enviaron por primera vez en 2004, cuando tenía 40 Rhys Williams es Catedrático de Epidemiología Clínica de la Universidad de Swansea (RU) y Redactor Jefe de Diabetes Voice. años. Las largas esperas para operarse no son raras en el servicio sanitario nacional del RU. La operación se puede realizar en el sector privado, pero esta opción quedaba fuera del alcance de S. De hecho, el seguimiento del especialista a largo plazo habrá que pagarlo, al igual que la propia operación. Al igual que otras personas en lista de espera para someterse a cirugía bariátrica en los años transcurridos desde 2004, S fue eliminada de dicha lista como resultado de las restricciones económicas que afectan a estas intervenciones sanitarias costosas Bibliografía 1 C hristou NV, Sampalis JS, Liberman M, et al. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg 2004; 240: 416-23. 2 N ational Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Guideline 43 Obesity: the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. NICE. London, 2006. 3 G reenway SE, Greenway FL, Klein S. Effects of obesity surgery on noninsulin-dependent diabetes mellitus. Arch Surg 2002; 137: 1109-17. y que requieren personal especializado. A las organizaciones responsables de solicitar estos servicios se les ha exigido que limiten el número de operaciones que se pueden realizar, y se ha instituido un proceso de priorización de casos para su tratamiento. Hubo un momento en el que el caso de S no se consideró prioritario, y su operación se pospuso indefinidamente. Apeló contra esta decisión, con el respaldo de su médico de cabecera Diciembre 2007 | Volumen 52 | Número 4 27