Clave de Acceso de su Tarjeta Alares® En caso de no ser el Titular, indíquenos su relación E-mail A CUMPLIMENTAR POR EL MÉDICO Ejemplar para Alares® Paciente y Diagnóstico ¿Existe alguna patología anterior vinculada al diagnostico actual? En caso afirmativo indíquenos: cual, fecha de aparición de la misma, así como los efectos provocados en la patología actual SERVICIO RECOMENDADO SERVICIO DE AYUDA PERSONAL A DOMICILIO: Levantar - Acostar - Ingesta de comidas - Movilización Detalle el Servicio que recomienda: SERVICIO DE TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS A DOMICILIO: Enfermera - Psicólogo - Fisioterapeuta - Profesor particular para niños enfermos SERVICIO DE TELEASISTENCIA PREVENTIVA 24 HORAS FIJA MÓVIL MOTIVO POR EL QUE RECOMIENDA EL SERVICIO TIEMPO ESTIMADO DE DURACIÓN DEL SERVICIO Nº de Horas de SERVICIO DE AUXILIAR DE AYUDA A DOMICILIO: Nº de Sesiones de TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS A DOMICILIO: DATOS DEL MÉDICO Dr./Dra. Especialidad Número de Colegiado Fecha Firma Sello PARA TRAMITAR SU SOLICITUD ES IMPRESCINDIBLE QUE CONTACTE TELEFÓNICAMENTE A TRAVÉS DEL 902 011 011 Alares® ídas al cumplimentar sus datos y hayan sido omitidas. ún detalle que pueda influir en su estado de salud, reservándose Alares®, la facultad de rescindir el Servicio en caso de reserva o inexactitud al facilitar sus datos. Todos los datos facilitados en este formulario serán tratados confidencialmente en un fichero debidamente adecuado a los registros legales establecidos en la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal. Usted tiene el derecho de acceso, rectificación y cancelación que podrá ejecutar por carta a nuestro domicilio Alares®, S.A. Paseo de la Castellana 126. POR FAVOR, ENVÍAR ORIGINAL POR CORREO A: Alares®. Paseo de la Castellana 126, 28046 Madrid. Alares® CIF: A/82277963.16-06-2010 A CUMPLIMENTAR POR EL BENEFICIARIO DEL SERVICIO