200 Jefferson Ave SE Grand Rapids, MI 49503 PETICION DEL

Pago: Habrá que hacer un pago por la
mayoría de las solicitudes de expedientes.
En algunos casos, el pago debe ser recibido
antes de entregar el expediente.
200 Jefferson Ave SE
Grand Rapids, MI
49503
PETICION DEL REPRESENTANTE, HEREDERO O BENEFICIARIO DEL
PACIENTE FALLECIDO
Nombre Paciente
Fecha de Nacimiento
Número de Teléfono:
Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código postal)
Fecha de defunción del paciente fallecido: _________________________
• Favor de proporcionar una copia del certificado de defunción del paciente.
La ley de Michigan reconoce que los pacientes tienen derecho a la privacidad de su información médica aún después
de la muerte. Si usted tenía un poder durable para cuidado médico o si era el defensor del paciente, la ley del estado
de Michigan establece que su autoridad terminó automáticamente con la muerte del paciente. Si usted es un
representante personal del paciente fallecido nombrado por un tribunal, heredero legítimo o beneficiario de la póliza
de seguro de vida del difunto, puede solicitar copias de su expediente médico. Favor de proporcionar toda la
información que se solicita en este formulario.
Nombre del Solicitante
Fecha de Nacimiento
Número de Teléfono:
Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código postal)
Relación con el paciente fallecido:
□
□
□
Soy el representante personal del paciente fallecido que se nombra más arriba.
• Favor de proporcionar una copia del documento legal y su licencia de conducir o tarjeta de identificación del
estado.
Soy beneficiario de la póliza de seguro de vida del paciente fallecido que se nombra más arriba.
• Favor de proporcionar una copia del certificado de cobertura donde usted aparece como beneficiario y su
licencia de conducir o tarjeta de identificación del estado.
Soy heredero legítimo del paciente fallecido que se nombra más arriba. He consultado con todos los herederos
legítimos (ver lista que describe a los herederos más abajo) del paciente (si es que existe alguno) y cada uno de ellos
ha estado de acuerdo en no tener objeciones a que yo obtenga copias del expediente médico del paciente fallecido.
Según la ley del estado de Michigan, para llenar los requisitos de heredero legítimo, su relación con el paciente difunto
debe ser de nacimiento natural o adopción, relación de sangre o de media sangre. Una persona relacionada con el
paciente fallecido sólo a través de una relación política no cumple los requisitos para ser heredero legítimo.
• Favor de proporcionar su licencia de conducir o tarjeta de identificación del estado.
□Soy el (la) esposo(a) sobreviviente del paciente fallecido.
□Soy descendiente sobreviviente del paciente fallecido. (Por ej., hijo(a), nieto(a))
□Soy el padre/la madre sobreviviente del paciente fallecido.
□Soy descendiente sobreviviente de los padres del paciente fallecido. (Por ej., hermano(a), sobrino(a) del difunto)
□Soy el abuelo/la abuela sobreviviente del paciente fallecido.
□Soy descendiente sobreviviente de los abuelos del paciente fallecido. (Por ej., tío(a), primo(a) hermano(a))
Libero a Mercy Health Physician Partners de toda responsabilidad o reclamo que pueda surgir como resultado de la
entrega de estos expedientes médicos.
Firma del representante legal/heredero legítimo:
Fecha:
Hora:
Licencia copiada - Verificación de Identificación/Inicial del
personal:
Copia de los documentos legales recibidos:
Fecha:
Hora:
Favor de completar además el formulario de autorización de uso o de entrega de PHI para especificar la información que se ha de entregar.