Tuesday, 03 de April de 2012

Uso de la Cimetidina en el
Paciente Geriátrico
Segunda Parte
Dra. !liana Chavarr(a Quirós •
Dosificación y Administración:
Antes de iniciar ooa terapia con Cimetidina, debe establecerse un diagn6stico definitivo para descartar ooa neoplasia gastrointestinal. (l8).
Adultas:
Usualmente 300 mg cada 6-8 horas 1M 6=IV, si es necesario aumentar la
dosis, no pasar de 2,4 g/dfa (9); sin embargo, se han usado dosis de hasta 10
g/dfa en el tratamiento de condiciones hipersecretorias (18).
Tratamiento de la Ulcera Duodenal Activa:
800 mg al acostarse, se considera que provee una alta tasa de curación,
máximo alivio del dolor, disminución de interacciones potenciales de la droga
y máximo cumplimiento del paciente. Aooque la curación puede ocurrir con las
dos primeras semanas de terapia en muchos pacientes y con 4 semanas en otros,
la Cimetidina debe usualmente continuarse por 4 a 6 semanas, a menos que la
curación sea confinnada tempranamente. Pacientes que no curan de su úlcera o
quienes continúan con los sfntomas después de 4 semanas de tratamiento pueden
beneficiarse de 2-4 semanas de tratamiento adicional. Tratamiento por más de
6-8 semanas es raramente necesario en enfennos con úlcera duodenal (4,9,10).
La posologfa nocturna es tan efectiva como la de dos dosis diarias, en la
cicatrización de la úlcera duodenal (4), con la ventaja del cumplimiento por parte
del paciente.
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Farmaceútica Hospital San Juan de Dios
FARMACOS VOL. 5; N' 2; 1989. 40/51
Otros reg(menes:
300 mg. 4 veces al día con los alimentos y al acostarse; 200 mg 3 veces al
día y 400 mg al acostarse ó 400 mg dos veces al día (en la mañana y al acostarse)
(9).
Terapia de Mantenimiento:
Luego de la curación de la úlcera duodenal aguda (9), reduce la recurrencia
de las úlcera, la dosis usual vía oral de la cimetidina es 400 mg al acostarse en
los adultos. La terapia de mantenimiento con dosis altas o administración más
frecuentes no aumenta la eficacia (9,10).
Para el tratamiento de condiciones patológicas hipersecretorias (Síndrome
de Zollinger-Ellison), la dosis usual para el adulto es 300 mg 4 veces al día (con
los alimentos y al acostarse); usualmente pueden necesbrse dosis más altas (9).
Ulcera Gástrica Activa Benigna:
La dosis usual vía oral es de 300 mg 4 veces al día con los alimentos y al
acostarse. La terapia en pruebas controladas clínicamente fue limitada a 6
semanas y la eficacia por más de 8 semanas no ha sido claramente determinado
(9,10).
Alivio Sintomático del Reflujo Gastroesofágico:
300 mg 4 veces al día (con comidas y al acostarse) (9).
Tratamiento del Sangrado Gastrointestinal alto, Esofagitis Péctica y
Ulceras por estress:
Se han usado dosis intravenosas u orales de uno a dos gramos por día
dividido en 4 dosis (9).
Administraci6n en el Paciente Geriátrico:
Existe una marcada reducción del aclaramiento plasmático de la Cimetidina con el aumento de la edad. La biodisponibilidad parece aumentar en
personas ancianas, posiblemente debido a la disminución del aclaramiento de
la droga. Esto sugiere que la dosis estándar de Cimetidina debe ser reducido
alrededor de 30 a 50% sin pérdida de la eficacia (13).
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Dosificación en Fallo Renal y Hepático:
La acumulación de Cimetidina puede ocurrir en pacientes con severo fallo
renal, sin embargo, debe usarse la dosificación efectiva más baja (9,13).
En pacientes con aclaramiento de creatinina de menos de 30 ml/min, se
recomienda una dosis oral o intravenosa de 300 mg cada 12 horas.
La dosis debe ser ajustada basándose en la respuesta secretoria de ácido
gástrico. Los intervalos de dosificación deben ser cuidadosamente disminuidos (9).
En pacientes con severo fallo renal, la acumulación de la droga, puede
ocurrir y los intervalos de dosificación prolongados son compatibles con una
adecuada respuesta (9,13).
Precauciones:
Efectos Adversos:
En pocos pacientes (1 %) se ha reportado diarrea leve y transitoria (9,13);
sin embargo, en pacientes de más de 60 años se puede presentar una diarrea
severa y persistente, resultando una severa deshidratación (13), vértigo, rash
maculopapuloso, acné transitorio, urticaria, somnolencia, cefalea, artralgia y
mialgia reversibles y dolor muscular (9,13).
En pacientes con artritis preexistente, la exacerbación de los síntomas han
sido notados durante la terapia con Cimetidina; sin embargo, la disminución de la
dosis usualmente alivia los síntomas. Unos pocos casos de polimiositis han sido
reportados, pero no se ha comprobado una relación causal con la droga (9,18).
Se ha visto que la Cimetidina puede cruzar la barrera hematoencefálica
aunque no libremente. La relación sérica del líquido de la concentración de
Cimetidina es alrededor de 0,24%. La confusión mental causada parece ser dosis
dependiente (13,18).
Estados reversibles de confusión (confusión mental (6,9,13,18).; agitación, psicosis, depresión, ansiedad, alucinaciones, desorientación), han ocurrido
especialmente en ancianos y en pacientes severamente enfermos, así como en
pacientes con insuficiencia renal y/o hepática, o síndrome cerebral orgánico,
aunque sobredosis de la droga pueden haber estado involucrados en muchos
casos (9,13,18).
Los estados de confusión han ocurrido usualmente dos o tres días después
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de iniciar el tratamiento con Cimetidina y resuelto en 3 ó 4 días luego de
descontinuar la terapia (9,18).
En muchos pacientes estos estados confusionales leves, Ium sido reportados
yno han requerido descontinuar la droga. Agitación, inquietud, sudor profuso,rubor
fueron notados en unos pocos pacientes, que recibieron 1-2 g/d (9,13).
Ginecomastia bilateral leve y dolor en el pecho Ium ocurrido en alrededor del
4% de los pacientes con condiciones hipersecretorias patológicas yen 0,3-1 % de
otros pacientes, que recibieron la droga por uno o más meses (9). No se ha
encontrado evidencia de disfunción endocrina, sin embargo, la ginecomastia puede
estar relacionada con el efecto antiandrogénico de la cimetidina (9).
Se ha reportado también alopecia reversible (9), raramente luego de la
administración LV. rápida, también arritmias e hipotensión, contracción atrial
prematura, palpitaciones, contracciones ventriculares prematuras unifocal y
multifocal, fibrilación atrial, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular asociado con deterioro de la función izquierda (9,18).
El uso de Cimetidina ha sido asociado con neutropenia en unos pocos
pacientes (aproximadamente 0,001 %) Y agranulocitosis, trombocitopenia y
anemia aplástica ha ocurrido raramente (9,13,18).
La neutropenia y otras discracias sanguíneas son más frecuentes que
ocurran en pacientes con enfermedades serias concomitantes o en quienes
también reciben antimetabolitos, agentes alquilantes y otros medicamentos y/o
tratamientos conocidos que produzcan neutropenia.
Pequeños aumentos en la creatinina plasmática frecuentemente han ocurrido con la terapia con Cimetidina, pero estos aumentos no han sido progresivos
y desaparecen al terminar la terapia o cuando la droga se retira (9).
Aumentos en la concentración deSGOTy SGPT séricas y la fosfatasa alcalina
han sido reportados pero usualmente no tienen importancia clínica (9,13).
Los efectos secundarios pueden imitar el síndrome de abstinencia del
alcohol (delirium tremens) en pacientes tratados por complicaciones gastrointestinales de alcoholismo (18).
Aunque raro, efectos adversos hepáticos han sido usualmente reversibles.
Fibrosis hepática perip0rlal ha sido reportada en por lo menos un paciente que
recibió cimetidina, Raramente nefritis intersticial, hepatitis, y pancreatitis, la
cual se calma luego de descontinuar el fármaco (9).
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Fiebre se puede presentar de varios días a semanas de iniciada la terapia
y generalmente se resuelve en 24 horas, luego de descontinuar la dosis. Se ha
sugerido que la inducción de fiebre por Cimetidina puede ser el resultado de la
inhibición de receptores H2 en el área de tennorregulación del hipotálamo,
aunque otros mecanismos pueden estar involucrados (9,13).
Puede haber una candidiasis gástrica y duodenal en pacientes que toman
Cimetidina para una úlccra prepilórica (19).
Carcinogenicidad:
Hasta hoy existen posiciones controvcrsiales con respecto a la carcinogenicidad de la Cimetidina.
En ratas que recibicron cimetidina en dosis de 9 a 56 veces mayores que
las dosis recomendadas en los humanos, la incidencia de tumores benignos de
las células de Leydig, después de 24 meses, fue sustancialmente mayor con la
edad de las ratas que tomaban cimetidina que en los controles (9,18). Se ha
sugerido que la terapia con Cimetidina predispone a los pacientes a desarrollar
carcinoma gástrico, sin embargo, ésto no se ha podido establecer (9).
Se ha especulado que la Cimetidina puede reaccionar con nitritos en el
intestino para formar mononitrosocimetidina, a nitrosoguanidina, un análogo el
cual es conocido experimentalmente como un carcinógeno gástrico (3,7,9).
El problema del aumento del número de bacterias metabólicamente activas
que invaden el estómago aclorhídrico, lo cual es común en las drogas antisecretorias, se ha observado, que un aumento en el conteo de bacterias (incluyendo
un aumento en el conteo de organismos reductores de nitratos normalmente
encontrados en las heces) en muestras de jugo gástrico de pacientes tratados con
Cimetidina. En un estudio reciente se encontró una relación inversa entre la
concentración media de nitritos y el ion hidrógeno en sujetos cn ayunas (7,13).
Los compuestos nitrito y N-nitroso en el jugo gástrico son factores de
riesgo de carcinoma en el estómago operado (13). Considerando que altas
concentraciones de nitritos en el est6mago resecado con un aumento en los
compuestos N-nitrosos, puede ser uno de los factores responsables del riesgo
de cáncer en el estómago resecado (7,13).
OlTos investigadores no han enconrrado una asociaci6n enlTe Cimetidina y
neoplasia gástrica. Encuentran improbable que aumente la formaci6n de compuestos
N-nilTosos intragástricos en sujetos con una diela normal; sugieren que promueva un
cáncer gástrico como un resullado de la actividad melabólica bacteriana (13).
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Interacciones con Drogas
Debido a que la Cimetidina es capaz de inhibir el metabolismo de drogas en
el sistema microsomal hepático, la eliminación de otros medicamentos que
requieren metabolismo hepático por vía de los sistemas de citocromo (p450-P448)
o que son altamente extraídos por el hígado, puede ser disminuido durante el uso
concomitante con la Cimetidina (9,18), por ejemplo: warfarina, fenitoína, propraDolol, benzodiazepinas, lidocaína, metronidawl, tríamtereno, teofilina, disminuye
su eliminación y aumenta la concentración sanguínea de esas drogas (9).
También la Cimetidina, por aumento del pH gástrico, tiene el potencial para
afectar la biodisponibilidad de las mediciones cuya absorción es pH dependiente.
La Cimetidina puede prevenir la degradación de drogas ácido lábiles (18).
La Cimetidina puede potenciar el efecto mielosupresivo (neutropenia,
agranulocitosis) de drogas mielosupresivas (agentes alquilantes, antimetabolitos y carmustina) y terapias (radiación) (9).
Antiácidos:
El uso concomitante con Cirnetidina en el tratamiento de la úlcera péptica
puede estar indicado para el alivio del dolor, sin embargo, la administración
simultánea de antiácidos de media o alta potencia (80 mmol a 150 mmol HC!),
no es recomendada ya que la absorción de Cimetidina puede ser disminuida, los
pacientes deben ser advertidos de tomar los antiácidos con una hora de diferencia de la Cimetidina (14-18).
Anticoagulantes Coumar(nicos:
Disminución del metabolismo, aumento de la concentración (1,9,14,18).
Anticonvulsivantes:
Los valores de finitoína plasmática puede aumentar 13-33% cuando la
Cirnetidina es dada concomitantemente (1,13,14,18).
Antidepresivos Tricú:licos:
Aumento de la concentración sanguínea y de la toxicidad (18).
Antineoplásicos:
Por el efecto de la Cimetidina sobre los inmunosupresores (13) el uso
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concomitante puede aumentar el riesgo de neutropenia y otras discracias sanguíneas (18).
Benzodiazepinas:
Especialmente c1ordiazep6xido y diazepám, (13,14,18), aumento de efecto benzodiazepfnico y disminución del metabolismo excepto ellorazepám.
B-Bloqueadores:
Disminución de su metabolismo (14).
Captopril:
Neuropatfas graves (14).
C arbamazepina:
Aumento de la toxicidad de ambos fármacos (disminución del metabolismo) (14).
Carmustina:
Aumento de la depresión de médula ósea (aditivo) (14).
Ciclosporina:
Aumento de su concentración y aumento del riesgo de nefrotoxicidad (18).
Cloranfenicol:
Anemia aplástica (aditivo o sinérgico) (14).
Contraceptivos Orales que contienen Estrógenos (18).
Digitoxina:
Aumento del efecto de la digitoxina y disminución del metabolismo (14).
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Disulfiram: (18)
Hierro (13).
Isoniacida:
El uso concomitante de Cimetidina con otros inhibidores enzimáticos,
principalmente inhibidores de la citocromos 2450, puede potenciar la disponibilidad de la Cimetidina para inhibir el metabolismo de medicamentos dependientes de esta vía metabólica (18).
Ketoconazol:
La Cimetidina aumenta el pH GI, Y se disminuye la absorción marcadamente del ketoconazol, los pacientes deben ser informados de tomar la cimetidina luego de un mínimo de dos horas después del ketoconazol (18).
Lidoca(na:
El uso concomitante puede disminuir el aclaramiento hepático de la
lidocaína, aumento de la concentración sanguínea (1,14,18).
Metoprolol:
Aumento de laconcentración sanguínea por disminución de la eliminación (18).
Metronidazol:
Aumento de la concentración sanguínea por disminución de la eliminación (18).
Morfina:
Grave toxicidad de la morfina en pacientes en diálisis (14).
Mexiletino:
Aumento de las concentraciones plasmáticas y riesgo de toxicidad del
mexiletino (18).
Nifedipina:
El uso concomitante puede acumular la Cimetidina por inhibición del
metabolismo del primer paso (18).
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Pentagastrina:
Aumento de la frecuencia de los mareos (14).
Procainamida:
La eliminación renal de la procainamida puede ser disminuida debido a la
competencia entre la Cimetidina y la procainamida por la secreción tubular
activa, aumento de la concentración de procainamida (14,18).
Quinidina:
Aumento del efectO'quinidínico, disminución del metabolismo (14).
Salicilatos:
Aumento del efecto de las salicilatos (14).
Xantinas: aminofilina, cafeína, oxtripilina, teofilina, el metabolismo hepático de estos medicamentos puede ser disminuido cuando ellos son usados
concomitantemente con la Cimetidina, posiblemente aumentando las concentraciones sanguíneas (1,14,13,18).
Interferencia con Pruebas Diagnósticas:
Prueba de Secreción Acida Gástrica:
La Cimetidina puede antagonizar el efecto de la pentagastrina y de la
histamina en la evaluación de la función secretoria gástrica ácida, la administración
de Cimetidina no se recomienda durante las 24 boras antes de la prueba (18).
Prueba de Hemocultivo:
Una reacción de falso positivo puede producirse si el jugo gástrico es
tomado con 15 minutos después de la ingestión de la Cimetidina (18), parece
ser dependiente de la concentración de la Cimetidina (13).
Prueba de Piel usando Extractos de Alergenos:
Puede inhibir la respuesta cutánea a la histamina, produciendo un resultado
falso negativo (18).
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Interferencia con la Fisiologfa:
Con la concentración de la creatinina sérica
Con la concentración de la transaminasas séricas (pueden aumentar).
Con la concentración de la prolactina sérica (aumenta con bolos
intravenosos de Cimetidina).
Con la concentración de la honnona paratiroidea.
Interferencia con Problemas Médicos:
a.
El riesgo-beneficio debe ser considerado cuando existe el siguiente
problema médico.
Cirrosis, con historia de encefalopatfa portal sistémica.
Daño severo en la función hepática (disminución en el aclaramiento
hepátiCO de la Cimetidina puede aumentar el riesgo de efectos secundarios. especialmente el sistema nervioso central).
Deterioro de la función renal (moderado a severa). disminución del
aclaramiento renal de Cimetidina, puede aumentar el riesgo de efectos
secundarios, especialmente, efectos en el SNC, se recomienda una
reducción en la dosificación (18).
Conclusión:
Debido a los numerosos cambios que se producen en el organismo como
consecuencia del envejecimiento: disminución del flujo sangulneo al intestino
delgado, del flujo hepático, del gasto cardfaco, de la filtración glomerular, etc.;
y la presencia de otras alteraciones patológicas, muchos de los problemas en
terapia medicamentosa que presentan los pacientes geriátricos se deben a falla
de adecuación en la dosificación e interacciones entre los diferentes fármacos.
Muchos de los problemas confusionales, de desorientación y otros, que
presentan nuestros pacientes geriátricos, pueden atribuirse al uso de la Cimetidina, sobre todo tomando en cuenta que este fármaco es de amplio uso tanto en
pacientes con problemas especfficos, como en la profiLaxis de Las úlceras por
stress, muy comunes en el paciente hospitalizado.
Por lo tanto es recomendable que al ser instituida una terapia medicamen-
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tosa con Cimetidina, se valore el riesgo-beneficio, y se hagan los ajustes
necesarios en su dosificación y en las posibles interacciones con otros medicamentos, con el objetivo de minimizar efectos adversos en estos pacientes.
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