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VISTO DE LA PRESIDENCIA DE LA JUNTA DE
FISCALES SUPERIORES O COORDINACIÓN NACIONAL
Formulario de Inscripción para Pasantía Nacional
I.- SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRES
DNI
CARGO
DEPENDENCIA/DISTRITO FISCAL
DOMICILIO
TELEFONO MÓVIL
ANEXO
CORREO ELECTRÓNICO
AÑO DE INGRESO A LA INSTITUCIÓN
Solicito se sirva considerarme como candidato (a) a una pasantía, para cuyo efecto cumplo con brindar la siguiente información con el carácter de Declaración
Jurada (*):
II.- DE LA PASANTÍA
Distrito Fiscal donde se llevará a cabo la pasantía:
Especialidad
Fecha de inicio:
Fecha de término:
Total días:
Debe considerarse la licencia, un día antes y un día después del período de pasantía.
Indique, ¿en cuántas oportunidades ha participado en pasantías nacionales e internacionales autorizadas por el Ministerio Público?
...........veces
Señale si ¿en los últimos ocho (8) meses ha participado en alguna pasantía nacional o internacional autorizada por el Ministerio Público?
De ser afirmativa su respuesta, indique el lugar y fecha de la última pasantía:
III.- INFORMACIÓN DEL DESPACHO FISCAL
1.- ¿El Despacho Fiscal donde labora se encontrará de turno durante el período de la pasantía solicitada?
SÍ
(marque con una “X”)
NO
2.- ¿La visita de la Oficina Desconcentrada de Control Interno ha sido programada durante el período de la pasantía solicitada?
SÍ
(marque con una “X”)
NO
3.- ¿Estará de licencia, vacaciones o descanso durante el período de la pasantía solicitada?
SÍ
NO
(marque con una “X”)
IV.- INFORMACIÓN ADICIONAL
……………………., ....................de...........................de 2016.
..................................................................
Firma del Solicitante
....................................................................................
VºBº del Titular o Encargado del Despacho
Fiscal
(*) Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el Artículo 42º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General, sometiéndome a las disposiciones administrativas y/o penales en caso de falsedad.