Formulario de inscripción

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA PARA PASANTÍA
Completar enteramente – tipear o escribir claramente
APELLIDO
NOMBRES
DNI O PASAPORTE
FECHA DE NACIMIENTO (día / mes /año)
GÉNERO
EDAD
M/F
NACIONALIDAD
DIRECCIÓN LABORAL COMPLETA (instituto /universidad, facultad/Dep., calle,
número, ciudad/país)
TELEFONO (código país/ código ciudad/ teléfono.)
FAX
E-MAIL
INSTITUCIÓN PROPUESTA PARA LA PASANTÍA
INVESTIGADOR RESPONSABLE EN DICHA INSTITUCIÓN
FINANCIAMIENTO SOLICITADO (aclarar si es parcial o total, indicar la moneda del país del solicitante)
FECHA DE INICIO Y FINALIZACION DE LA PASANTIA
POSICION ACTUAL (si es becario doctoral, por favor, indique el nombre de su director y el grado de avance)
NOMBRE Y APELLIDO DEL DIRECTOR
TITULOS OBTENIDOS
AÑO
INSTITUCIÓN
1.
2.
3.
BECAS Y PREMIOS OBTENIDOS
COMUNICACIONES EN CONGRESOS (póster o comunicaciones orales) (máx. 1.000 caracteres)
PUBLICACIONES (máx.1.000 caracteres)
FIRMA DEL SOLICITANTE
FECHA
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