MOVIE PERMISSION SLIP As the parent/legal guardian of ___________________________________________ (child’s name) permission is hereby given for my child to attend the YOUTH MOVIE NIGHT on Tuesday, November 4, 2014 from 7:00 PM to 9:00 PM. The location will be at Christ the Redeemer Parish in the Atonement Hall Theater. The movie, GOD’S NOT DEAD, is rated PG and has a running time of 113 minutes. The Catholic Rating for this movie is A-II, for Adults and Adolescents. Sunday Catechists, and other RE Youth Volunteers will be present during the movie. All participants will stay in one location for the duration of the movie. Parents are also welcome to stay and watch the movie, if they wish. I understand and acknowledge that participation in this activity involves inherent risks of injury to my child including risks associated with transportation to and from the event. I agree to indemnify the Parish, Youth Ministers, Volunteers, and the Diocese of Arlington for any costs or expenses arising out of my child’s participation in the activities including the cost of any medical care given my child or any expenses or fees incurred in any lawsuit arising as a result of any damage or injuries caused by my child in the course of his or her participation in the activity. I further give my consent to that in my absence the above-named minor be admitted to any hospital or medical facility for diagnosis and treatment. I request and authorize physicians, dentists, and staff, duly licensed as Doctors of Medicine or Doctors of Dentistry or other such licensed technicians or nurses, to perform any diagnostic procedures, treatment procedures, operative procedures and x-ray treatment of the above minor. I have not been given a guarantee as to the results of examination or treatment. I authorize the hospital or medical facility to dispose of any specimen or tissue taken from the above-named minor. I also authorize the use of my child’s picture or video recording for educational and/or marketing purposes for the Christ the Redeemer parish Youth Ministry website or other authorized Arlington Diocese purposes. Parents/guardians who do not wish their child to be photographed or filmed should notify the Office of Youth Ministry in writing. Name of Child Date of Birth Known allergies including any allergies to medicine (Continue on back of form if needed) Any other medical problems which should be noted (Continue on back of form if needed) Name of Parent/Guardian Address Phone Home City/State/Zip Work Mobile Family Physician Phone Insurance Carrier & Policy Number Signature of Parent Date MOVIE PERMISSION SLIP Como Padre/Tutor legal de ___________________________________________ (Nombre del Joven) Por este medio doy mi permiso a mi hijo(a) para que participe en NOCHE DE CINE JUVENIL el Martes, Noviembre 4, 2014 de 7:00 PM a 9:00 PM. En el local de la Parroquia Cristo Redentor (Atonement Hall Theater) La película, GOD’S NOT DEAD, está clasificada PG y tiene una duración de 113 minutos. El índice católico de esta película es A-II, para adultos y Adolecentes. Catequistas del Domingo, y otros jóvenes voluntarios de Educación Religiosa, estarán presente durante la película. Todos los participantes se quedarán en un solo lugar durante la duración de la película. Los padres también son bienvenidos a ver la película, si lo desean. Entiendo y reconozco que la participación en esta actividad implica riesgos inherentes a mi hijo incluyendo los riesgos asociados con el transporte a y desde el evento. Estoy de acuerdo en indemnizar a la Parroquia, los ministros de jóvenes, voluntarios, y la Diócesis de Arlington por los costos o gastos que surjan de la participación de mi hijo en las actividades, incluyendo el costo de la atención médica dada a mi hijo o cualquier gasto o comisión que incurra en cualquier demanda que surge como consecuencia de los daños o lesiones causados por mi hijo en el transcurso de su participación en la actividad. Además, doy mi consentimiento para que en mi ausencia sea admitido el menor antes mencionado en cualquier hospital o centro médico para el diagnóstico y tratamiento. Solicito y autorizo a los médicos, dentistas y personal, debidamente licenciados como doctores de medicina o médicos de Odontología u otros técnicos o enfermeras con licencia, para llevar a cabo cualquier procedimiento de diagnóstico, procedimientos de tratamiento, los procedimientos operativos y de tratamiento de rayos X del menor arriba mencionado. Entiendo que no se me garantizan los resultados de exámenes o tratamientos. Autorizo al hospital o centro médico para disponer de cualquier espécimen o tejido tomado del menor antes mencionado. También autorizo el uso de fotografías o vídeo grabaciones para fines educativos y/o comercialización en el sitio de internet de la Pastoral Juvenil de la Parroquia Cristo Redentor u otros propósitos de la diócesis de Arlington. Los padres/tutores que no desean que su hijo(a) sea fotografiados o filmados deben notificar por escrito a la oficina de pastoral juvenil. Nombre del Joven Fecha de Nacimiento Alergias Conocidas, Incluyendo cualquier alergia a medicinas (Continúe al reverse de la hoja si fuera necesario) Cualquier otro problema médico que deba tenerse en cuenta (Continúe al reverse de la hoja si fuera necesario) Nombre del padre o Tutor Dirección Teléfono de la casa Ciudad/Estado/Código Postal Trabajo Móvil Teléfono del Médico de Familia Compañía de Seguro y Numero de Póliza Firma del Padre Fecha