HAND REHABILITATION SPECIALISTS

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Historia Médica
Alguna vez usted ha tenido:
Marque con círculo
Accidente de auto, daños previos
VIH, SIDA……………………………………
Artritis/Enfermedades sistémicas….…………
¿Tendencia a sangrar?………………………….
si
si
si
si
Por favor describa
no
no
no
no
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si no
Cáncer o tumores, en el pasado o actualmente… si no
Depresión, ansiedad, u otros desórdenes
Psicológicos…………………………………... si no
Diabetes………………………………………. si no
Epilepsia o convulsiones……………………... si no
Fracturas de huesos ………………………….. si no
Daños cerebrales……………………………... si no
Problemas de corazón de cualquier tipo……… si no
Marcapasos……………………………….. si no
Hepatitis……………………………………… si no
Alta presión o baja presión de sangre………… si no
Mareos, desmayos, convulsiones…………….. si no
Migrañas o recientes dolores de cabeza……… si no
Dolor de cuello o espalda……………………... si no
Síndromes de dolor, actuales o previos………. si no
Enfermedad Vascular perísférica/Raynaud’s… si no
Enfermedad pulmonar, incluído COPD, Efisema..
si no
Enfermedad reciente, hospitalización………… si no
Problemas de cicatrización (queloides, etc)….. si no
Derrame Cerebral…………………………….. si no
Tuberculosis………………………………….. si no
Problemas de respiración…………………….. si no
¿Está usted embarazada?....……………………. si no
Otros problemas de salud no mencionados…… si no
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Coágulos de sangre actuales–en el pasado
(incluídos flebitis y embolia)…………………………….
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Fuma:
___ paquetes al día
dejó de fumar pero lo hizo por ___ años.
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CIGUGIAS: Por favor haga una lista de las cirugías previas y la fecha aproximada:___________________
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MEDICAMENTOS que usted está tomando actualmente (inc. Aspirinas, Vitaminas, hierbas), incluyendo
dosis y frecuencias:_______________________________________________________________________
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ALERGIAS: (medicación, azufre, cinta adhesiva, látex, etc)_____________________________________
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RECREACIÓN: actividades, deportes, hobbies: (incluyendo con cuanta frecuencia)________________
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TRABAJO: Ocupación:__________________Tareas que realiza:_________________________________
En relación al programa: Si tiene momentos específicos en los que debe hacer sus citas por favor prográmelas con anticipación
(2 ó 3 semanas) para garantizarle que tendremos en las fechas que necesita. Si usted no puede mantener su cita por favor tenga la
cortesía de llamarnos e informarnos tan pronto como sea possible. Si usted llega tarde a una cita, trataremos de ubicarlo entre los demás
pacientes, aunque esto no siempre es posible. Nosotros recomendamos a todos nuestros pacientes lavar sus manos al empezar su terapia
de manos para prevenir esparcir gérmenes. Por favor háganos saber si hay alguna manera en que podamos mejorar nuestro servicio!
Firma:________________________________________
Fecha de hoy:_____________________
08/25/14
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