Exacerbaciones de EPOC en el hospital Rosa • • 68 años, FUMADORA ACTIVA con un IA de 35 paq/año DM tipo 2, HTA, dislipemia, obesidad (IMC 32), E aórtica moderada (FEVI 65%) • EPOC GOLD 2, BODE 4, mMRC 2 – – – – – • %FEV1/FVC 55, FEV1 52% (1250 ml); FVC 71 % (2290 ml), TLC 80%, TBD positivo Test marcha: 325 m Dos ingresos previos: diciembre 2013 y abril 2014 H. Día de Neumología. Tratamiento: tiotropio, formodual/beclometasona, teofilina y salbutamol ad CUAP (27/10): Disnea progresiva 3 días, tos y expectoración purulenta: – FC 120 pm, FR 28 pm con uso musculatura accesoria, SaO2 91% – Actocortina 200 mgr ev, nebulización salbutamol e ipratropio – Tras 3 nebulizaciones: FC 114 pm, SaO2 90%, FR 24 pm Urgencias Hospitalarias Criterios de derivación hospitalaria • Agudización grave o muy grave: • • • • • • • • • Disnea 3-4 (mMRC) Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa) Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30-7,35) Comorbilidad significativa grave Complicaciones (arritmias graves, IC • Falta de respuesta a tratamiento inicial • Descartar otros diagnósticos (ICC, neumonía, TEP) • Apoyo domiciliario insuficiente • • • • Parada respiratoria Nivel de conciencia Inestabilidad hemodinámica Acidosis grave Criterios de derivación hospitalaria • Agudización grave o muy grave: • • • • • • • • • Disnea 3-4 (mMRC) Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa) Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30-7,35) Comorbilidad significativa grave Complicaciones (arritmias graves, IC • Falta de respuesta a tratamiento inicial • Descartar otros diagnósticos (ICC, neumonía, neumotórax, TEP) • Apoyo domiciliario insuficiente Diagnóstico hospitalario • Clínica • Analítica: – Básica – ¿marcadores de infección bacteriana? • • • • • PCR, procalcitonina Gasometría arterial ECG Rx tórax Cultivo de esputo: – Agudizaciones frecuentes – Fracaso antibiótico • Sospecha IC: – BNP – Ecocardiograma • Sospecha TEP: – Dímero D – AngioTAC • Sospecha C. isq: – Troponina Rosa • URGENCIAS HOSPITAL: – TA: 113/70 mmHg, FC: 107 lpm, FR 28 pm, SpO2: 90% VMK 0.24. – AC: tonos rítmicos, soplo sistólico eyectivo – AP: MV disminuido con sibilantes espiratorios • EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: – Analítica básica: urea: 39 mg/dl, creatinina: 1.22 mg/dl, FG: 47, presencia de leucocitosis 11540/ul con neutrofilia 10420/ul – GSA (FIO2 0,24): pH 7.44, PaCO2:39, PaO2 73, SatO2: 95% – ECG: RS a 70 pm – Rx tórax: descarta consolidaciones o IC – Cultivo de esputo • - Agudización grave EPOC Ingreso hospitalario Tratamiento hospitalario ¿Antibioterapia? • Práctica habitual (85 % USA), pero controvertida – En UCI (soporte ventilatorio): beneficios claros – Hospitalizados no UCI: resultados inconsistentes Sputum purulence-guided antibiotic use in hospitalised patients with exacerbations of COPD Eur Respir J 2012; 40: 1344–1353 • No diferencias en el fracaso terapeútico entre el grupo que recibió atb (esputo purulento) y el que no la recibió (esputo mucoso) • La administración de antibióticos guiada por la purulencia del esputo puede ser una buena estrategia ¿Qué antibiótico? • • Flora hospitalaria: prevalencia significativa de gérmenes multirresistentes (GMR) – Pseudomonas MR – MRSA Factores de riesgo de Pseudomonas: – Exacerbaciones frecuentes (>4 ciclos de antibioterapia el ultimo año, esteroides) – FEV1< 50% – Bronquiectasias significativas – Aislamiento previo SIN factores de riesgo: • Amox/clavulanico • Levofloxacino/moxifloxacino CON factores de riesgo: • Cipro/levofloxacino altas dosis • blactamasa antipseudomona (ev) Según cultivo de esputo previo Rosa • • • • • • Tratamiento hospitalario – Broncodilatador: nebulizaciones salbutamol e ipratropio/4h – Esteroideo ev: 0,5 mgr/Kgr/8h HBPM profiláctica Antibioterapia: amoxicilina - clavulánico ev Oxigenoterapia controlada: VM 24% Tratamiento comorbilidades: – antiHTA, estatinas, hipoglucemiantes e insulina Evolución tórpida: - Cultivo de esputo: Klebsiella pneumoniae AmpC plasmídica. cotrimoxazol Alta hospitalaria 4/11 Recomendaciones al alta para prevenir exacerbaciones • Abstinencia tabáquica – Mantener y ajustar el tratamiento habitual (BD larga, esteroides inhalados….) – Antibioterapia (si indicado) – Esteroides orales: 30-40 mgr/día durante 7-10 días • Valorar oxigenoterapia y VM domiciliaria • Ejercicio regular. Valorar programa de rehabilitación • • Garantizar continuidad asistencial: control clínico 2-4 semanas Planificación de cuidados de enfermería Rosa • Tratamiento farmacológico: – Cotrimoxazol oral – Prednisona pauta descendente – Su tto habitual (tiotropio, formoterol/beclometasona, teofilina) • Cese de tabaco • Rehabilitación respiratoria • Cita programada H. Día en una semana Rehabilitación • • • La inactividad física es un factor de riesgo independiente de ingreso hospitalario La rehabilitación respiratoria temprana (3 semanas tras el alta): – Es segura – Mejoría de la calidad de vida y de la capacidad de ejercicio – Reduce ingresos hospitalarios También es factible y segura durante la hospitalización: – Más estudios sobre cuál es el entrenamiento óptimo – Movilización precoz – Entrenamiento muscular de baja intensidad Antonio • • • 74 años, FUMADOR ACTIVO con un IA de 90 paq/año HTA (FEVI 70%) EPOG GOLD 4, BODE 6 – %FEV1/FVC 43, FEV1 13% ref., 420 ml; FVC 21%ref, IMC 18 – 2010: pseudomonas aeruginosa multisensible – Insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica. OCD (2010) – Independiente, vive primer piso sin ascensor VMNI Seguimiento en H. Día: - Claro empeoramiento sintomático tras último ingreso (julio 2014) - Varias visitas por agudización Antonio • • 12/10: H. Día: tos, aumento de disnea, esputo purulento: esteroides y levofloxacino 15/10: avisa a H. Día por somnolencia: urgencias – FR 32 pm, FC 114 pm, glasgow 15, flapping – GSA (Fi02 0,31): pH 7.22, PaCO2 114 , PaO2 63 – Analítica: leucocitosis de 19870 (83%N), Rx tórax: banda fibrótica LSD sin cambios – Cultivo esputo: sin crecimiento de gérmenes Ventilación mecánica no invasiva • • • Sala hospitalización: alta el 27/10 31/10: de nuevo tos, fiebre, aumento de disnea Alta el 7 de nov: gran deterioro funcional • control sintomático en domicilio • Rehabilitación domiciliaria Reingreso Impacto de las hospitalizaciones • Mortalidad: – La mortalidad global a los 90 días de presentar una hospitalización por agudización de EPOC fue del 11,6% (variaciones entre 0-50%) • Riesgo de agudizaciones graves (calidad de vida) – La tasa de reingresos fue del 37% (fuertes variaciones entre 0 y el 62%) – La historia de agudizaciones es el mejor predictor de futuras exacerbaciones Predictores de mortalidad hospitalaria INDICE DECAF DECAF 0 1 2 3 4 5 6 Mortalidad 30d % 1,5 3,8 11,9 27,2 45,6 70 920 pacientes The DECAF Score: predicting hospital mortality in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease Thorax 2012;67:11 970-976 Ventilación mecánica no invasiva • • • Indicaciones: – Acidosis respiratoria: pH<7.35 y PaCO2>45 Beneficios: – Disminuye la mortalidad y la IOT – Reduce el fracaso terapeútico – Acorta estancia hospitalaria Su uso se asocia a gravedad de enfermedad Jorge • • • • • 57 años, fumador activo 3 paquetes/día, IA >100 paq-año Trastorno bipolar con varios ingresos hospitalarios EPOC GOLD 4 – %FEV1/FVC 31, FEV1 1700 ml (19%), FVC 2270 ml (47%) Primer ingreso hospitalario por agudización en noviembre 2012 Control posterior en H. Día OCD - Multiples ingresos (VMNI) Julio 2013- mayo 2014: sin ingresos Julio- nov 2014: hospitalización continuada VMNI Se traslada a centro de Paliativos. Fallece el 17/11 Impacto de las hospitalizaciones: mortalidad • Supervivencia media tras 1ª hospitalización: 3,6 años • Las agudizaciones graves se asocian a un pico de mortalidad durante los primeros 3 meses 73.106 pacientes Impacto de las hospitalizaciones: reingresos • • • • El tiempo medio de la 1ª a la 2ª hospitalización fue de 5 años El tiempo entre hospitalizaciones se acorta a medida que aumenta su frecuencia Se reduce a <4m de la 9ª a la 10ª A partir de la 2ª hospitalización hay un rápido deterioro Estrategias para reducir el impacto: - Mejorar el tratamiento de las agudizaciones graves (ingreso y 3 meses postalta) - Medidas para retrasar al máximo la 2ª hospitalización